Литература
1. Зимина В.Н. Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.16 / В.Н. Зимина – М., 2012. – 299 с.
2. Зимина В.Н., Батыров Ф.А., Кравченко А.В. и соавт. Клинико-рентгенологические особенности течения впервые выявленного туберкулёза у
больных с ВИЧ-инфекцией в зависимости от исходного количества СD4+ лимфоцитов // Туберкулёз и болезни легких 2011. – № 12. – С. 35-41.
3. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Батыров Ф.А. и соавт. Комбинированная противотуберкулёзная и антиретровирусная терапия у больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией: эффективность и переносимость // Туберкулёз и болезни легких. – 2012. – № 2. – С. 37-43.
4. Канестри В.Г., Зимина В.Н., Кравченко А.В. и соавт. Сочетанная терапия ВИЧ-инфекции и туберкулёза: анализ безопасности и переносимости
// Инфекционные болезни. – 2012. – Т. 10. – № 3. – С. 5-9.
Включение в схемы АРВТ энфувиртида способствовало увеличению доли пациентов с неопределяемым уровнем РНК
ВИЧ и более существенному росту количества СD4+ лимфоцитов. Через 24 недели лечения при оценке вирусологической
эффективности АРВТ, учитывающей всех начавших терапию
пациентов (ITT-анализ; выбывшие или умершие пациенты приравнивались к неудаче лечения), среди больных 1 группы неопределяемый уровень РНК ВИЧ был зарегистрирован в 76%
случаев, а среди больных 2 группы – только в 50% (p<0,05).
Прирост медианы количества CD4+ лимфоцитов спустя 24
недели АРВТ составил 110 клеток/мкл у пациентов 1 группы и
69 клеток/мкл – у 2 группы (p<0,05).
Приверженность пациентов АРВТ в течение 24 недель лечения существенно не отличалась у больных обеих групп, однако среди пациентов 1 группы с уровнем приверженности менее 95% доля больных с неопределяемой вирусной нагрузкой
была выше. Добавление к стандартной схеме АРВТ препарата
ENF существенно не влияло на частоту развития клинических
или лабораторных нежелательных явлений, обусловленных
лечением [5].
Заключение
Как фтизиатры, так и инфекционисты, осуществляющие лечение больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза,
сталкиваются с несколькими существенными проблемами.
Это — определение оптимальной длительности ПТТ, определение показаний для начала АРВТ и срока ее назначения,
выбор наиболее эффективной и безопасной схемы противотуберкулёзной и АРВТ с учетом наличия лекарственных взаимодействий и сопутствующей патологии (употребление алкоголя, психоактивных веществ, наличие хронических вирусных
гепатитов и др.)
На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений,
что у больных активным туберкулёзом лечение следует начинать с противотуберкулёзной терапии. Вопрос о присоединении АРВТ напрямую зависит от исходного количества
CD4-лимфоцитов у пациента. При низком количестве CD4-
лимфоцитов (менее 100 клеток/мкл, и, тем более, ниже 50
клеток/мкл) подключать АРВТ следует как можно раньше, в
течение 2-3 недель после начала ПТТ, при адаптации больного
к противотуберкулёзным препаратам и уменьшении проявлений интоксикации. При количестве CD4-лимфоцитов 100-
350 клеток/мкл также не следует откладывать начало АРВТ, однако при плохой переносимости ПТП можно подключить АРВТ
на втором месяце ПТТ (через 4-8 недель). Дискуссионным
остается вопрос о назначении АРВТ больным ВИЧ-инфекцией
и туберкулёзом при исходном числе CD4-лимфоцитов более
350 клеток/мкл (и, тем более, свыше 500 клеток/мкл).
По нашему мнению, для решения вопроса о начале АРВТ у
этой группы пациентов необходимо учитывать наличие других вторичных заболеваний (кроме туберкулёза), клиникорентгенологическую динамику туберкулёзного процесса, а
также результаты лабораторных исследований (количество
СD4+ лимфоцитов и уровень РНК ВИЧ). При количестве СD4+
лимфоцитов более 350-500 клеток/мкл, АРВТ целесообразно
отложить до окончания курса лечения туберкулёза. Если у
пациента отмечается замедленная положительная динамики туберкулёзного процесса или его прогрессирование, при
появлении клинической симптоматики других вторичных
заболеваний, при снижении количества CD4-лимфоцитов в
течение 1-2 месяцев после начала ПТТ или сохраняющимся
высоком уровне РНК ВИЧ (более 100×103
копий/мл) целесообразно назначить АРВТ.
Особую группу составляют больные ВИЧ-инфекцией и туберкулёзным менингитом, у них назначение АРВТ показано
через 2 месяца после начала ПТТ.
Выбор стартовой схемы АРВТ зависит от исходного количества СD4+ лимфоцитов при развитии туберкулёза и необходимости использования рифампицина в схеме ПТТ, применение
которого существенно сужает спектр антиретровирусных
препаратов. Замена в схеме ПТТ рифампицина на рифабутин
в значительной степени упрощает принятие решения о составе схемы АРВТ. В таком случае пациенту можно назначить как
препараты из группы ННИОТ, так и ингибиторы протеазы или
интегразы ВИЧ.
Добавление к трехкомпонентной схеме АРВТ препарата энфувиртид у больных сочетанной инфекцией (ВИЧ/туберкулёз)
способствует увеличению доли пациентов с неопределяемым
уровнем РНК ВИЧ и более существенному росту количества
СD4+ лимфоцитов.
№1_2013 51
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Сведения об авторах
Зимина Вера Николаевна – заместитель главного врача ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы
с туберкулёзом Департамента здравоохранения города Москвы» по медицинской части по работе с больными сочетанной
инфекцией ВИЧ/туберкулёз; доктор медицинских наук.
Адрес: 107014, Москва, ул. Стромынка, д. 10
тел. 8-499-268-27-46;
e-mail: vera-zim@yandex.ru
Кравченко Алексей Викторович – ведущий научный сотрудник Специализированной научно-исследовательской лаборатории эпидемиологии и профилактики СПИДа ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, доктор медицинских наук, профессор.
Адрес: 105275, г. Москва, 8-я ул. Соколиной горы, д. 15, корп. 2
тел. 8-495-366-0518;
e-mail: kravtchenko@hivrussia.net
Кошечкин Владимир Анатольевич, заведующий кафедрой туберкулёза ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы
народов», доктор медицинских наук, профессорАдрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Тел. 8-916-919-2854
e-mail: asept@starnet.ru
5. Кравченко А.В., КузнецоваА.В., Козырев О.А. и соавт. Ингибитор слияния энфувиртид в схемах АРВТ у больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом
// ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.– 2010. – Т. 2. – № 4. – С. 35-41.
6. Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков // Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная
версия 2012 г.) – ВОЗ, Копенгаген, 2012. – 91 с.
7. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и соавт. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология
и инфекционные болезни. – 2012. – № 6, приложение. – 28 с.
8. Abdool Karim S.S., Naidoo K., Grobler A. et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment // N. Engl. J. Med. – 2011. – Vol. 365. – N. 16. – P.
1492-1501.
9. Blanc F.X/, Sok T., Laureillard D. et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. //N. Engl. J. Med. – 2011– Vol.
365. – N. 16. – P. 1471-1481.
10. Burman W., Benator D., Vernon A. et al. Acquired rifamycin resistance with twice-weekly treatment of HIV-related tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care
Med. – 2006. – Vol. 173. – N 3. – Р. 350-356.
11. Bwire R., Borgdorff M.W., Sticht-Groh V. et al. Tuberculosis chemotherapy and sputum conversion among HIV-seropositive and HIV-seronegative patients in
south-eastern Uganda // East. Afr. Med. J. – 1999. – Vol. 76. – N. 6. – Р. 307-313.
12. Davies G., Cerri S., Richeldi L. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis // Cochrane Database Syst. Rev. – 2007. – Vol. 17. – N. 4. – CD005159.
13. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, June 18, 2008 (http://AIDSinfo.nih.gov).
14. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe (Version 6.1; November, 2012) // European AIDS Clinical Society
(http://www.europeanaidsclinicalsociety.org).
15. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents // Developed by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV
Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS) March 27, 2012 (http://AIDSinfo.nih.gov).
16. Havlir D.V., Kendall M.A., Ive P. et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis //N. Engl. J. Med. – 2011. – Vol. 365. – N. 16. – P.
1482-1491.
17. Klautau G.B., Kuschnaroff T.M. Clinical forms and outcome of tuberculosis in HIV-infected patients in a tertiary hospital in São Paulo – Brazil // Braz. J. Infect.
Dis. – 2005. – Vol. 9. – N. 6. – Р. 464-478.
18. Korenromp E.L., Scano F., Williams B.G. et al. Effects of human immunodeficiency virus infection on recurrence of tuberculosis after rifampin-based
treatment: an analytical review // Clin. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 37. – N. 1. – Р. 101-112.
19. Lopez-Cortes L.F., Marin-Niebla A., Lopez-Cortes L.E. et al. Influence of treatment and immunological recovery on tuberculosis relapses in HIV-infected
patients //Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 2005. – Vol. 9. – N. 12. – Р. 1385–1390.
20. Mills A., Nelson M., Jayaweera D. et al. ARTEMIS: Efficacy and safety of darunavir/ritonavir (DRV/r) 800/100 mg once-daily vs lopinavir/ritonavir (LPV/r) in
treatment-naive, HIV-1-infected patients at 96 Wks // 48th Intern. Conf. on Antimicrobial Agents and Chemotherapy: Program and abstracts. – Washington,
2008.– Abstract H–1250c.
21. Molina J.M., Andrare-Villanueva J., Echevarria J. et al. Atazanavir/ ritonavir vs lopinavir/ritonavir in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients: CASTLE 96
week efficacy and safety // 48th Intern. Conf. on Antimicrobial Agents and Chemotherapy: Program and abstracts. – Washington, 2008.– Abstract H-1250d.
22. Rustomjee R., Levin J.B., Onyebujoh P.C. et al. The effect of HIV co-infection on TB treatment outcomes //15th Int. Conf. AIDS. — Bangkok, Thailand. – 2004.
– Abstract № MoPeB3220.
23. Sterling T.R., Alwood K., Gachuhi R. et al. Relapse rates after short-course (6-month) treatment of tuberculosis in HIV-infected and uninfected persons //
AIDS. – 1999. – Vol. 13. – N. 14. – Р. 1899-1904.
24. Thompson M.A., Aberg J.A., Hoy J.F. et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2012 recommendations of the International AIDS Society-USA
panel // JAMA. – 2012. – Vol. 308. – N 4. – Р. 387-402.
25. Torok M.E., Yen N.T., Chau T.T. et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)-associated tuberculous meningitis
// Clinical Infectious Diseases. – 2011. – Vol. 52. – N. 11. – P. 1374–1383.
