Цель исследования. Изучить структуру генерализованного туберкулеза с поражением органов мочеполовой системы у
больных ВИЧ-инфекцией и с ВИЧ-негативным статусом и выявить характерные клинико-лабораторно-рентгенологические особенности туберкулеза мочеполовой системы у больных ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы исследования. В 2012–2018 гг. обследовано 199 больных туберкулезом мочеполовой системы в возрасте от 18 до 80 лет. В 102 (51,2%) случаях туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией (I группа), в 97 (48,8%) – пациенты были
ВИЧ-негативными (II группа). Результаты исследования. В I группе преобладал туберкулез паренхимы почек: 62,8% против 12,4% случаев во II. Поликавернозный туберкулез почек выявлен у 6,9% пациентов с ВИЧ-инфекцией, что в три раза реже, чем у ВИЧ-негативных пациентов (25,8%). Кавернозный туберкулез почек отмечен у 2,9% и 13,4%, туберкулезный папиллит – у 10,8% и 24,7% соответственно. По результатам секционного исследования милиарный туберкулез почек обнаружен у 5 (4,9%) чел. в I и одного (1,0%) – во II группе. Изолированный туберкулезный эпидидимит имел место у 7,8% и 18,6% пациентов, туберкулез предстательной железы – у 3,9% и 4,1% соответственно. Признаки туберкулеза мочеполовых органов при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) достоверно реже отмечали в I группе в сравнении со II: каверны почек – у 11,7% против 36,4%, гидронефроз – у 10,6% против 38,6%, стриктура мочеточника – у 5,3% против 20,4%, утолщение стенки лоханки – у 8,5% против 30,7%, мочеточника – у 12,8% против 42,0%, мочевого пузыря – у 7,4% против 21,6% и его рубцовое сморщивание – у 4,2% против 14,8% больных соответственно (p < 0,05). Установлено, что МСКТ способна различать одновременно несколько
лучевых признаков туберкулеза мочевыделительной системы существенно чаще, чем экскреторная урография: 61,8% против 32,0% (p < 0,05). Туберкулез органов мочеполовой системыерифицирован гистологически в два раза реже у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, нежели без нее (24,5% против 54,6%), напротив, возбудитель туберкулеза был обнаружен
культуральными методами в 1,5 раза чаще (66,7% против 40,2%, p < 0,05), а молекулярно-генетическими – в 2,5 раза чаще (79,4% против 31,9%, p < 0,01). Заключение. Для туберкулеза органов мочеполовой системы у ВИЧ-позитивных пациентов процессы деструкции и рубцевания менее характерны, чем у ВИЧ-негативных больных мочеполовым туберкулезом. Ведущую роль в верификации диагноза играют бактериологические методы. Лучевые признаки мочеполового туберкулеза в виде утолщения уротелия, каверн, стриктур мочеточника и микроцистиса существенно лучше распознаются с помощью МСКТ по сравнению с экскреторной урографией.
Ключевые слова: туберкулез мочеполовой системы, ВИЧ инфекция, мультиспиральная компьютерная томография
Проведена оценка влияния профилактической работы фтизиатров, проводимой в тесном взаимодействии с инфекционистами, на эпидемиологию туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией. Доля пациентов с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ), выявленной пробой с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, среди больных ВИЧ-инфекцией в 2016– 2017 гг. составила 4,5% (95%ДИ 4,1%, 4,9%), что значительно выше, чем среди населения г. Москвы в целом (0,3–1%). Рассчитана заболеваемость туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией, прошедших превентивную химиотерапию или химиопрофилактики – 227,7 (95%ДИ 62–582) на 100 тыс. больных ВИЧ-инфекцией. Это значение в 14 раз меньше, чем у больных ВИЧ-инфекцией с уровнем CD4+ менее 350 кл/мм3 , не прошедших профилактическое лечение – 3332 (95%ДИ 2681–4089) на 100 тыс. Доля больных туберкулезом, выявленных «активно» в кабинете фтизиатра, расположенном непосредственно в Центре СПИД, составила 84,3%, что значительно больше выявленных вне скрининга – 50,9% (p < 0,01). Это обеспечило достоверное снижение доли распространенных форм заболевания. Таким образом, доказана эпидемиологическая эффективность принятых мер по сдерживанию дальнейшего распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.
В статье изложена методика организации мониторинга смертности больных туберкулезом в городе Москве, которая
включает сбор данных из нескольких источников для уточнения информации о случаях смерти, определение прижизненного
статуса учета умерших как больных туберкулезом и прижизненного статуса проживания их в городе.
Система мониторинга рассматривает случаи смерти с точки зрения выявления на территории города «очага смерти» для
проведения соответствующих противоэпидемических мероприятий. Это определяет специфические подходы к обработке и анализу данных, которые включают все случаи смерти на
территории города, произошедшие в отчетный период, независимо от того, в каком субъекте они были зарегистрированы и
в какой временной интервал. Система мониторинга позволила
оценить не только сам факт значительного снижения показателя смертности в городе, наблюдаемый в последние годы, но и
изучить его составляющие, что позволит определить возможности и пути влияния на его значение в будущем.
Показано, что смертность от туберкулеза в городе уменьшилась с 2001 по 2016 гг. в пять раз, с 12,4 до 2,5 на 100 тыс. населения. Только с 2012 г. к 2016 г. отмечено 25%-ное снижение показателя. В 2016 г. доля постоянных жителей среди умерших от
туберкулеза стала менее 50%, достигнув 47,2%. Среди умерших
больных туберкулезом 66,5% смертей не были связаны с туберкулезом и включали прежде всего умерших от ВИЧ-инфекции –
49,1% от всего числа смертей.
В статье приводится оценка влияния распространения ВИЧ-инфекции на показатель заболеваемости туберкулезом
в условиях мегаполиса. На основе информации из регистра мониторинга туберкулеза за 2013–2014 гг. был проведен сравнительный анализ данных впервые выявленных больных туберкулезом с наличием и отсутствием сочетанной ВИЧ-инфекции. Результаты исследования показали, что среди больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ чаще, чем среди остальных больных туберкулезом, встречаются пациенты из постоянного населения города, из возрастной группы 31–40 лет, мужчины, неработающие, с отсутствием распада легочной ткани и наличием преимущественно диссеминированной формы заболевания для случаев туберкулеза легких, для последних также характерен факт пребывания больного ранее в заключении. Значительная доля этих больных имеет локализацию заболевания во внутригрудных лимфоузлах, среди которых сравнительно часто встречается бактериовыделения. Несмотря на общее снижение доли наличия ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом в г. Москве, полученные данные указывают на значимое влияние сочетанной ВИЧ-инфекции на показатели заболеваемости туберкулезом и на состав впервые выявленных больных туберкулезом.
В статье представлено описание противотуберкулёзной
системы в столице, сформированной в результате реорганизации противотуберкулёзных учреждений Департамента
здравоохранения города Москвы (далее – ДЗМ). Сделан акцент
на особенности крупного мегаполиса после присоединения новых территорий, что явилось отправной точкой в организации усовершенствованной, не имеющей аналогов системы. Она
эффективно комбинирует элементы традиционных городских
и сельских моделей противотуберкулёзной помощи с разработкой оригинальных направлений, позволяющих централизовать значительную долю служб и повысить качество медицинской помощи детскому населению, лицам с иммунодефицитом,
социальным группам риска. Детально описана деятельность
крупнейшего противотуберкулёзного учреждения Российской
Федерации – ГКУЗ «Московский городской научно-практический
центр борьбы с туберкулёзом ДЗМ», играющего ведущую роль
в оказании противотуберкулёзной помощи в столице и обладающего высоким научным, лечебным и организационным потенциалом. Центр располагает 1424 койками круглосуточного стационара и 148 койками дневного стационара; мощность
амбулаторного приема – 5 536 посещений в день.
Ключевые слова: туберкулёз, мегаполис, мониторинг, организация медицинской помощи, выявление, диагностика, лечение, профилактика, противотуберкулёзные учреждения, сочетание туберкулёза и ВИЧ-инфекции, группы риска.
Город Москва относится к субъектам Российской Федерации, имеющим наиболее низкие в стране значения основных
статистических показателей по туберкулёзу: смертности,
заболеваемости и распространенности [5–9]. Это является
результатом постоянной политической и финансовой поддержки противотуберкулёзной работы со стороны московских властей. В результате оказалась возможной реализация
многолетней стройной системы мер защиты населения от
туберкулёза, своевременного выявления заболевания, наличия высококвалифицированного медицинского персонала,
достаточного количества коек в туберкулёзных стационарах
и санаториях, полноценного лекарственного обеспечения,
высокого уровня материальной и моральной мотивации сотрудников противотуберкулёзных учреждений [4, 6, 7].
Общая численность постоянного населения Москвы составляет 11 826 000 чел. и является максимальной среди других
субъектов Российской Федерации. При этом по площади город Москва является одним из самых небольших субъектов
Российской Федерации. С 1 июля 2012 года, после присоединения к городу территорий Новой Москвы, площадь столицы
увеличилась почти в 2,4 раза и составляет 255 тыс. га. Плотность населения в районах мегаполиса сильно различается.
В пределах МКАД она составляет около 10 588 чел./км² и является наиболее высокой в Российской Федерации одной из самых высоких в мире. На 148 тыс. га Новой Москвы зарегистрировано около 233 тысяч жителей и плотность населения
там – около 160 чел./км² – приближается к характерной для
сельской местности.
Столица нашей Родины отличается от других субъектов
Российской Федерации тем, что множество людей ежедневно
прибывает в нее на работу, учебу, для проведения культурных, спортивных мероприятий и отдыха, для получения высококвалифицированной медицинской помощи и проч. Помимо
иногородних жителей Российской Федерации, в город ежедневно приезжают тысячи мигрантов из ближнего и дальнего
зарубежья, с целью перемены места жительства и устройства
на работу, причем часть – без официального разрешения. При
этом наряду со здоровым населением, в город едут и больные
туберкулёзом. Часть из них получает лечение в двух федеральных профильных научно-исследовательских институтах.
Другая часть не знает о своей болезни и их выявляют только
при обращении за медицинской помощью, в том числе при
госпитализации в стационар по скорой медицинской помощи
или в связи с иными заболеваниями и травмами. Еще одним
из факторов, поддерживающих относительно напряженную
эпидемическую ситуацию по туберкулёзу в мегаполисе, является наличие значительного (в абсолютных цифрах) числа
лиц БОМЖ, которые находят пристанище на вокзалах, рынках,
свалках, коллекторах и др.
Таким образом, для города Москвы характерны максимальные для субъектов Российской Федерации маятниковая миграция и постоянный приток населения. Известно, что чем
выше плотность населения и чем сильнее миграционные процессы, тем большее значение для инициации или поддержания эпидемического процесса имеет «завозной» туберкулёз
[6, 7]. В 2012 году среди впервые выявленных больных туберкулёзом на территории города 42,1% составили лица, не являющиеся постоянными жителями столицы, в т. ч. 18,4% – иногородние жители Российской Федерации, 16,4% – мигранты,
7,3% – лица БОМЖ, 4% – контингенты ФСИН.
С учетом высокой плотности населения, каждый больной
туберкулёзом приобретает в эпидемическом процессе большое значение, а их абсолютное число в мегаполисе является
максимальным в Центральном Федеральном округе (ЦФО)
при минимальных относительных показателях [8, 9].
Население Москвы в 2012 г. составляло 8,3% от населения
России и 30,8 % от населения ЦФО. В том же году доля впервые
выявленных больных туберкулёзом на территории Москвы
составила только 4,9% (с учетом мигрирующего населения) от
всех впервые выявленных больных туберкулёзом на территории России и 25,9% – от впервые выявленных на территории
ЦФО, доля больных, умерших от туберкулёза – соответственно 2,2 % и 14,3%, а доля всех состоящих на учете больных туберкулёзом – 2,8% и 18,2% (табл. 1).
Основные эпидемиологические показатели по туберкулёзу
в г. Москве существенно ниже, чем в среднем по России и ЦФО
[5, 8, 9]: смертность – соответственно в 3,6 и 2,1 раза, заболеваемость – в 1,7 и 1,2 раза, распространенность – в 2,9 и 1,7 раза
(табл. 2).
Согласно Приказу Департамента здравоохранения города
Москвы от 19.07. 2012 года № 720 «О реорганизации Государственных казенных учреждений здравоохранения города Москвы…» противотуберкулёзные учреждения были подвергнуты реорганизации с целью упрочения единства управления
всеми компонентами профилактики, выявления, диагностики,
лечения и реабилитации. К МНПЦ борьбы с туберкулёзом (далее – Центр) были присоединены 16 противотуберкулёзных
диспансеров города Москвы и Туберкулёзная больница № 7.
До присоединения к Центру диспансеры находились в подчинении 10 Дирекций по здравоохранению административных
округов города Москвы и единое управление противотуберкулёзной системой было затруднено. В результате койки в круглосуточных стационарах и туберкулёзных санаториях работали
недостаточно эффективно, имелась разобщенность действий
по маршрутизации больных. Головное учреждение, обеспечивающее наиболее современные методы диагностики и лечения
имело малое число коек (всего 270 взрослых и 120 реабилитационных детских). Отсутствовал собственный коечный фонд для лечения больных туберкулёзом детей в возрасте от 4 до 14
лет включительно. При этом противотуберкулёзные учреждения, финансируемые за счет бюджета города Москвы, в отличие от других субъектов Российской Федерации, принимали
и принимают большой поток больных туберкулёзом, нуждающихся в оказании скорой медицинской помощи и экстренной
госпитализации [4, 5, 6].
В настоящее время, после завершения реорганизации,
Центр стал учреждением здравоохранения города Москвы,
выполняющим общегородские функции: диагностику, лечение, диспансерное наблюдение, работу в очагах туберкулёзной инфекции, координацию выявления больных на территории города Москвы, мониторинг и анализ статистических
данных, организационно-методическую работу, проводит
дифференциальную диагностику туберкулёза, научные исследования и клинические испытания.
Центр обслуживает 11 826,7 тыс. человек (все население
г. Москвы) и фактически обеспечивает санитарно-эпидемиологическую безопасность населения по туберкулёзу в
столице. В его составе имеется две клиники и 11 филиалов,
расположенных по 24 адресам, в том числе семь туберкулёзных кабинетов на присоединенных к Москве территориях (рис. 1). Центр располагает 1424 койками круглосуточного
стационара и 148 койками дневного стационара; мощность
амбулаторного приема – 5 536 посещений в день. В общей
сложности в Центре 2711 сотрудников. Один является академиком РАМН, один – академиком РАЕН, 31 – докторами
наук, 17 – профессорами, четверо – доцентами, 101 – кандидатами наук, один – Заслуженным деятелем науки РФ, 11 сотрудников Центра удостоены звания «Заслуженный врач
Российской Федерации», один – «Заслуженный работник
здравоохранения Российской Федерации», один – «Заслуженный врач Республики Узбекистан», 19 – «Отличника здравоохранения Российской Федерации», трое являются Лауреатами
премии Правительства Российской Федерации, трое – Лауреатами Премии Правительства города Москвы.
Объединение диспансеров и больницы позволило создать
многопрофильное противотуберкулёзное учреждение, сконцентрировать усилия лучших фтизиатров для реализации
всех компонентов противотуберкулёзной работы: профилактики, выявления, диагностики и лечения больных.
Многопрофильное учреждение обеспечивает качественное лечение легочного и внелегочного туберкулёза. В составе Центра работают отделения для больных туберкулёзом
легких (840 коек), включая туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (155 коек), хирургические (125 торакальных коек и 50 коек отделения общей
хирургии), урологические (100 коек, из которых 20 нефрологических), офтальмологическое (45 коек), педиатрические (24
койки для детей до трех лет и 120 реабилитационных коек для
детей от 7 до 17 лет), акушерское (45 коек), гинекологическое
(40 коек), инфекционное (30 коек) отделения, а также 28 реанимационных коек различной профилизации (включая 6 для
детей раннего возраста).
Амбулаторную помощь населению г. Москвы в филиалах
Центра оказывают 32 диспансерных фтизиатрических отделения для взрослых и 11 для детей, функционируют семь пульмонологических кабинетов, девять оториноларингологических,
13 стоматологических, три офтальмологических, три кабинета
внелегочного туберкулёза, наркологический, неврологический, кардиологический кабинеты. На все население Москвы
работает городской клинико-диагностический центр, включающий отделения для взрослых (легочного и внелегочного
туберкулёза) и для детей и подростков. Мощность амбулаторного приема в целом составляет 5 536 посещений в день.
Большая часть медицинских служб (аптека, микробиологическая лаборатория, молекулярно-генетическая лаборатория,
консультации узких специалистов в клинико-диагностическом
центре, эндоскопические исследования, детальное функциональное обследование, компьютерная томография и др.) централизованы. Это позволяет экономить материальные и человеческие ресурсы, обеспечивает полноценную эксплуатацию
оборудования, контролировать качество исследований.
На базе Центра работают четыре кафедры фтизиатрии: Российской медицинской академии последипломного образования (заведующий – доктор медицинских наук, профессор
П.П. Сельцовский), Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (заведующий – доктор медицинских наук, профессор В.А. Стаханов), Московского медико-стоматологического университета
им. А.И. Евдокимова (заведующий – доктор медицинских наук,
профессор В.Ю. Мишин), Российского университета дружбы
народов (заведующий – доктор медицинских наук, профессор
В.А. Кошечкин), а также курс туберкулёза Государственной
классической академии им. Маймонида (зав. курсом – доктор
медицинских наук, профессор А.Е. Дитятков), что обеспечивает непрерывную подготовку специалистов и привлекает во
фтизиатрию молодых врачей.
В настоящее время в городе Москве имеется восемь противотуберкулёзных учреждений. Помимо Центра, койки круглосуточного стационара имеют три туберкулёзных больницы,
которые профилированы по направлениям деятельности.
Туберкулёзная клиническая больница № 3 им. профессора
Г.А. Захарьина (главный врач – кандидат медицинских наук А.Л. Собкин) располагает 805 круглосуточными койками и осуществляет лечение туберкулёза и сопутствующей патологии
(гериатрия, психиатрия, эндокринология, гастроэнтерология,
ВИЧ-инфекция, торакальная хирургия и др.), а также осуществляет прием больных из соматических стационаров г. Москвы
для уточнения диагноза.
Туберкулёзная больница № 6 (главный врач – доктор медицинских наук, професоср А.Я. Самохин) на 505 круглосуточных
койках осуществляет лечение и диагностику у больных туберкулёзом костей и суставов, лимфатических узлов и мягких
тканей, больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции,
больных хроническими формами туберкулёза.
Туберкулёзная больница № 11 (главный врач – кандидат
медицинских наук – Л.П. Алексеева) оказывает помощь мигрантам, иностранцам, лицам БОМЖ, осуществляет лечение
жителей г. Москвы, больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией и
страдающих другими инфекциями. В ее составе 620 круглосуточных коек. На базе больниц № 6 и № 11 организованы отделения длительного наблюдения для больных без определенного места жительства с хроническими формами туберкулёза.
В городе работает туберкулёзный санаторий для взрослых
(800 коек) и три туберкулёзных санатория для детей (415 коек).
Имеются туберкулёзные койки в двух психиатрических больницах.
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза основана в первую очередь на обнаружении возбудителя
заболевания. В г. Москве широко применяют ускоренные методы диагностики бактериовыделения и устойчивости возбудителя туберкулёза к лекарствам. Это позволяет назначать
больным индивидуализированные схемы лечения, что увеличивает эффективность химиотерапии и сокращает сроки
пребывания в стационаре. В Центре разработана технология
комплексной микробиологической (на автоматизированных
системах BACTEC) и молекулярно-биологической экспрессдиагностики и определения лекарственной чувствительности
возбудителей туберкулёза к препаратам I и II ряда. Методики позволяют получить результат в сроки от 1 дня до одного
месяца (обычно – от 2 до 3 месяцев). Широко применяются
ускоренные молекулярно-биологические методы определения лекарственной устойчивости к новым препаратам.
В 2012 году в централизованной лаборатории проведено
11671 исследование на жидких средах и 104899 исследований
– классическим методом (на плотных средах). Для определения лекарственной устойчивости микобактерии туберкулёза
проведено 6804 исследования на жидких средах и 28454 – на
плотных. С помощью молекулярно-биологической экспресс
диагностики на тест-системах «ТБ-БИОЧИП» и «ТБ-БИОЧИП-2»
проведено 8606 исследований чувствительности возбудителя
туберкулёза к лекарственным препаратам и отдельно к рифампицину – еще 686 исследований.
Разработанный в Центре инновационный метод диагностики туберкулёзной инфекции у детей и взрослых с помощью
кожной пробы с препаратом аллергеном туберкулёзным
рекомбинантным применяется в пилотных округах города
Москвы с 2011 года. В 2013 году продолжено внедрение пробы
при массовых обследованиях детей на туберкулёз, а также в
медицинских организациях Департамента здравоохранения
города Москвы для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза во всех возрастных группах. За участие
в разработке кожной пробы с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным сотрудники Центра – академик РАМН В.И. Литвинов и доктор медицинских наук Л.В. Слогоцкая – удостоены
Премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за 2011 год. Применение данной пробы позволило выявить малые формы туберкулёза у детей, которые ранее
наблюдались в группах повышенного риска и зачастую выявлялись уже на поздних стадиях заболевания. Это позволило
в относительно короткий промежуток времени оздоровить
детское население. В результате показатель заболеваемости
детей за восемь месяцев 2013 года по сравнению с предыдущим периодом снизился в 2,6 раза.
При относительно благоприятной эпидемической ситуации
по туберкулёзу в городе Москве все большее значение приобретает своевременное выявление туберкулёза и предупреждение заболевания в группах риска. Среди них особое место
занимают лица с нарушениями иммунитета, в том числе на
фоне различного лечения (при применении генно-инженерных биологических препаратов, цитостатиков, кортикостероидов). Под руководством доктора медицинских наук, профессора С.Е. Борисова в Центре проводится диагностика, лечение и
мониторинг туберкулёзной инфекции у этих больных с использованием новых методов иммунологической диагностики [1].
Сохраняет ведущие позиции лучевая диагностика туберкулёза, возможности которой значительной расширились после
оснащения противотуберкулёзной службы столицы девятью
компьютерными томографами высокого разрешения, УЗИ-аппаратами экспертного класса.
В Центре разрабатываются и применяются методы интенсивной химиотерапии у больных туберкулёзом, которые позволяют добиться прекращения бактериовыделения уже
через 1,5-2 месяца. При этом больной перестает быть эпидемически опасным для окружающих. При стандартной терапии
сроки прекращения бактериовыделения составляют от 3 до 5
месяцев. В клиниках Центра проводится разработка новых режимов лечения с применением самых современных лекарств,
что сокращает время нахождения пациента в стационаре.
Благодаря применению самых современных методов лечения
в города Москве в 2012 году значительно – на 125 чел. – сократилось число больных туберкулёзом с множественной устойчивостью возбудителя к лекарственным препаратам. Проводится системная работа по изучению побочных реакций и осложнений на прием препаратов, что позволяет прогнозировать их развитие и преодолевать на ранних стадиях.
Разработана методика, позволяющая рассчитать вероятность
развития побочных реакций у пациента с любым набором
факторов риска, что позволяет в 72% случаев предсказывать
развитие таких реакций и дает возможность применить своевременные меры по их купированию [3].
Активное применение в противотуберкулёзных учреждениях города современных хирургических методов позволяет более радикально избавлять пациентов от туберкулёза.
Возможности торакальной хирургии позволяют с высокой
эффективностью и минимальной частотой легко купируемых
осложнений проводить оперативное лечение туберкулёза
легких и плевры.
Для уточнения диагноза заболеваний легких, плевры, перикарда и средостения применяется весь спектр видеоскопических методик (видеоперикардиоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). При оперативных вмешательствах широко
используют синтетические материалы для пластики дефектов
грудной стенки, современные гемостатические материалы
при обширных травматических операциях на легких. По показаниям применяют торакомиопластические методики, позволяющие предотвратить отдаленные специфические осложнения в плевральной полости.
Для уточнения диагноза, лечения и малых оперативных
вмешательств незаменимы бронхологические методы, которые проводят в Центре под видеоконтролем. При бронхоскопии проводят забор диагностического материала методами
браш- и катетр-биопсии, игловой и щипцовой биопсии. Применяется методика клапанной бронхоблокации, ускоряющая
закрытие каверн в легких. С помощью лазера рассекаются стенозы бронхов.
Значительное место занимает хирургическое лечение туберкулёза внелегочных локализаций. Применяются самые
современные методики оперативного лечения больных,
включая восстановление мочевыводящих путей фрагментами тканей желудочно-кишечного тракта и эндоскопическую
лазерную коррекцию посттуберкулёзных рубцовых сужений
мочевыводящих путей. При туберкулёзе кишечника проводят множественную пластику желудочно-кишечного тракта.
При посттуберкулёзной глаукоме применяют нанотехнологичные операции с рассасывающимися биологическими дренирующими материалами.
В общей сложности, в 2012 году в противотуберкулёзных учреждениях города Москвы оперативные вмешательства проведены у 2479 больных, в том числе в Центре – у 1548 (62,4%),
в Туберкулёзной клинической больнице № 3 – у 366, в Туберкулёзной больнице № 6 – у 426, в Туберкулёзной больнице
№ 11 – у 139 больных.
В Центре используют уникальные методики выхаживания
больных туберкулёзом детей в специализированном реанимационном отделении (6 коек).
После объединения противотуберкулёзных учреждений
появилась возможность сократить в городе 716 неэффективно работающих коек и привести оставшиеся к санитарным нормативам. Для этого первоначально были организованы
постоянно действующие еженедельные двухчасовых медицинские советы по туберкулёзу, с рассмотрением всех выявленных проблем, анализом работы туберкулёзных коек
по профилям, обсуждением планируемых управленческих
решений.
Несмотря на сокращение коек, после капитального ремонта был открыт Филиал Детское отделение на 120 реабилитационных коек. Филиал принимает детей и подростков для
лечения в фазе продолжения при распространенных формах
туберкулёза, для проведения курса лечения при малых формах туберкулёза (в т. ч. при сопутствующей бронхо-легочной
патологии), для проведения курса превентивной химиотерапии, противорецидивных курсов, реабилитационных мероприятий, для изоляции детей из групп риска по развитию
туберкулёза из очагов инфекций (в т. ч. при сопутствующей
патологии, требующей дополнительного обследования и лечения), для обследования и лечения при сомнительной активности туберкулёзного процесса, а также для обследования
при положительных результатах кожной пробы с аллергеном
туберкулёзным рекомбинантным.
Для эффективного использования коечного фонда туберкулёзных стационаров и централизованного контроля за госпитализацией больных туберкулёзом и пациентов с подозрением на туберкулёз, Приказом Департамента здравоохранения
города Москвы от 20.02.2013 года № 131 «О порядке госпитализации в круглосуточные стационары противотуберкулёзных учреждений Департамента здравоохранения города Москвы» создан отдел госпитализации. В настоящее время отдел
предоставляет оперативную информацию о числе свободных
мест в стационарах, готовит отчеты о госпитализации больных туберкулёзом иностранных граждан и жителей других
территорий страны, выполняет оперативную работу для стационаров и диспансерных отделений, в том числе связанную с
работой в очагах туберкулёзной инфекции.
В связи с тем, что значительную долю среди впервые зарегистрированных в г. Москве больных туберкулёзом составляют лица, не являющиеся постоянными жителями города [4, 5,
6], активизирована работа с такими социальными группами
риска, как мигранты и бездомные [2]. В начале 2013 года вышел Приказ Департамента здравоохранения города Москвы
от 17.01.2013 года № 35 «Об организации проведения медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание,
вида на жительство или разрешения на работу в Российской
Федерации», который фактически централизовал обследование на туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, сифилис, наркоманию
и др. в специализированных медицинских учреждениях города Москвы. Благодаря контролю выдачи врачебных свидетельств о состоянии здоровья и сертификата об отсутствии
ВИЧ-инфекции улучшилась работа по выявлению туберкулёза
среди мигрантов.
Сотрудники Центра оптимизируют маршрутизацию больных
туберкулёзом лиц БОМЖ с обязательным флюорографическим
обследованием непосредственно после санитарной обработки на территории Дезинфекционных станций № 6 и № 2, с организацией работы выездного туберкулёзного кабинета.
За последние восемь лет в г. Москве доля больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции в структуре впервые выявленных больных туберкулёзом увеличилась в 5,7 раза и в 2012
году составила 16,4%. Это обусловлено уменьшением абсолютного числа впервые выявленных больных туберкулёзом и
постепенным замещением этих пациентов лицами с выраженным иммунодефицитом. При дальнейшем улучшении эпидемической ситуации по туберкулёзу, уменьшении показателей
смертности от туберкулёза и распространенности заболевания, среди больных туберкулёзом в городе будет нарастать
доля пациентов с ВИЧ-инфекцией. Это обусловлено тем, что
большая часть населения, проживающего в городе Москве,
была инфицирована микобактериями туберкулёза в период
подъема показателя заболеваемости в 90-е годы XX столетия
и, хотя и менее интенсивно, продолжает инфицироваться и
сейчас, благодаря развивающейся миграции. Если бы население не было инфицировано микобактериями туберкулёза,
то увеличения доли больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/
туберкулёз не происходило бы. Например, в США доля больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулёзом составляет
8%, в Израиле – 6% [http://www.who.int/tb/data/]. Но в этих
странах проблема туберкулёза, как массового заболевания,
решена, и значительная часть населения не инфицирована
микобактериями. Поэтому лица с ВИЧ-инфекцией заболевают
туберкулёзом относительно редко, так как они не были ранее
инфицированы микобактериями туберкулёза, а вероятность
экзогенной инфекции в таких условиях невелика.
Понимая важность проблемы и необходимость разработки программных мероприятий по снижению показателя заболеваемости туберкулёзом лиц с ВИЧ-инфекцией, в Центре
проводят комплексные противотуберкулёзные мероприятия
для указанной группы пациентов: организованы специализированные кабинеты, создано диспансерное отделение для
больных сочетанной инфекцией, выделены 15 коек дневного
стационара (рис. 2). На базе Московского городского центра
профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы организуется кабинет раннего выявления туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. В Клинике
№ 2 Центра и трех туберкулёзных больницах города имеется
375 коек круглосуточного пребывания для больных сочетанной инфекцией туберкулёз/ВИЧ. Отрабатывается маршрутизация пациентов. Ведется работа по подготовке протоколов
лечения больных сочетанной инфекцией. Для создания надежной системы постоянного контроля
качества медицинской помощи проведена реструктуризация Центральной врачебной контрольной комиссии, в которой выделены подкомиссии по разным разделам работы.
Комиссию возглавляет доктор медицинских наук, профессор
С.Е. Борисов, подкомиссию по детству – доктор медицинских
наук, профессор К.Г. Пучков, по внелегочному туберкулёзу –
доктор медицинских наук, профессор О.Н. Зубань, по торакальной хирургии – кандидат медицинских наук А.А. Воробьев.
В целом, организация противотуберкулёзной помощи населению города Москвы развивается в соответствии с основными положениями Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера»
2007-2012 годы (подпрограмма «Туберкулёз») и Национального
проекта «Здоровье». Наряду с федеральными, реализуются региональные программы противотуберкулёзных мероприятий.
В настоящее время завершается модернизация противотуберкулёзной службы в рамках «Программы модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 гг.», Государственной
программы города Москвы на среднесрочный период (2012-
2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное
здравоохранение)», подпрограммы 2 «Специализированная медицинская помощь». С 1998 г. реализуется подпрограмма «Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению туберкулёза». В рамках «Программы модернизации здравоохранения
города Москвы на 2011-2012 гг.» в 2012 году закуплено 226 единиц медицинского оборудования, в том числе девять компьютерных томографов, цифровые флюорографы, биохимические
и гематологические анализаторы, ультразвуковые аппараты
экспертного класса, современное оборудование для инфекционного контроля и др.
Основным направлением противотуберкулёзной работы в
городе Москве в 2013 г. является профилактика туберкулёза.
Наиболее важными мероприятиями остаются:
— индивидуальная работа с группами риска, особенно с лицами с нарушением иммунитета;
— санитарная и специфическая профилактика туберкулёза,
в том числе повышение качества работы в очагах туберкулёзной инфекции;
— своевременное качественное выявление больных туберкулёзом;
— индивидуальная работа с больным туберкулёзом на всех
этапах с их маршрутизацией;
— максимально полное отслеживание контактировавших
с больными туберкулёзом лиц, наблюдение за ними и регулярное их обследование в динамике;
— эффективное использование коечного фонда круглосуточных стационаров, туберкулёзных санаториев и дневных
стационаров, медицинского оборудования и квалифицированных кадров;
— мониторинг всех противотуберкулёзных мероприятий.