Проведено ретроспективное исследование генетических детерминант лекарственной устойчивости 150 изолятов МБТ с
помощью «ТБ–ТЕСТ» и определена их корреляция с результатfми микробиологического определения ЛЧ в BACTEC™ MGIT™ 960 и Sensititre MycoTB Plate. Установлено, что из всего спектра мутаций с высоким уровнем устойчивости МБТ к рифампицину, как среди МЛУ, ШЛУ так и монорезистентных, наиболее часто определяется мутация S531L в гене rpoB. Напротив, «пограничным» или низким уровнем устойчивости обладают МБТ с мутациями D516Y, H526L и H526N в этом гене, которые стандартными микробиологическими методами определяются как чувствительные к препарату. Наиболее часто встречаемой мутацией как среди монорезистентных МБТ к изониазиду, так и у МБТ с МЛУ и ШЛУ является S315T в katG, приводящая к высокой степени устойчивости. В большинстве изолятов высокий и умеренный уровень
устойчивости МБТ к фторхинолонам связан с мутациями в гене gyrA или в gyrA/gyrB, а «пограничная» чувствительность
и низкая устойчивость – в gyrB. Выявление мутаций в гене eis (низкий уровень устойчивости к канамицину) повышает корреляцию с фенотипическим определением ЛЧ в BACTEC™ MGIT™ 960 до 93,2%. В Московском регионе, также как и в других регионах России, преобладают МБТ с генотипом Beijing – 78,0% bизолятов, из которых 20,0% относились к BO/W148 и ассоциированы с высокой лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Ключевые слова: микобактерии туберкулеза, лекарствеyная чувствительность к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и аминогликозидам, мутации, молекулярно-генетические методы, генотип.
Введение
Показатель частоты ранних рецидивов отражает наличие
дефектов в лечении и качестве обследования при переводе
больных туберкулезом в неактивные группы диспансерного
наблюдения [5].
Причины возникновения рецидивов изучали многие авторы. К факторам риска социально-бытового плана отнесены
неудовлетворительные условия быта и труда, низкий доход,
неполноценное питание, профессиональные вредности, пребывание в пенитенциарной системе. Среди медицинских факторов выделены сопутствующие заболевания, большие остаточные изменения в легких и неполноценность основного
курса химиотерапии препаратами первого ряда [1, 4, 5, 6, 8].
Вместе с тем недостаточно изучено влияние на развитие рецидивов туберкулеза органов дыхания сочетаний нескольких
факторов риска, особенно в условиях промышленно развитого мегаполиса с высоким уровнем миграции населения, каким
является г. Москва, что и обусловило актуальность данного
исследования.
Цель исследования
Выявление наиболее значимых факторов риска и изучение
влияния их сочетаний на развитие ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ возраста, пола пациентов, структуры клинических форм туберкулезного процесса и сроков возникновения ранних рецидивов у 344 больных в возрасте от 18 лет
и старше, постоянно проживающих в г. Москве, которые составили генеральную совокупность больных с ранними рецидивами туберкулеза органов дыхания за 2007–2009 гг., в сравнении с впервые выявленными пациентами с туберкулезом
органов дыхания за аналогичный период.
Факторы риска развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания (всего 19) исследованы у 164 пациентов
из сплошной совокупности больных, наблюдаемых на базе
одного из противотуберкулезных диспансеров г. Москвы в
2007–2010 гг. Для этих целей разработаны специальные карты
полицевого анализа, данные для которых скопированы из амбулаторных карт и выписок из историй болезни. Изучены социально-профессиональный и демографический статус пациентов, особенности исходного туберкулеза органов дыхания,
сопутствующие заболевания и анамнез жизни.
Изучение совокупности 164 пациентов проводили путем
выделения двух групп. Основную группу составили 66 пациентов с ранними рецидивами туберкулеза органов дыхания;
группу сравнения – 98 пациентов, переведенных в III группу
диспансерного наблюдения и не имевших рецидивов туберкулеза органов дыхания в течение последующих трех лет наблюдения. В обеих группах пациентов после излечения туберкулеза оставались малые или большие посттуберкулезные
изменения в органах дыхания.
Анализ достоверности данных проведен в статистических
пакетах BIOSTAT и SPSS 11.5. Оптимальные объемы групп пациентов определяли для заданного уровня значимости (р = 0,05)
по таблицам проверки различия пропорций [10]. Для сравнительного анализа были рассчитаны доли пациентов, имеющих
в анамнезе факторы риска с оценкой по точному критерию
Фишера [11].
В целях выделения наиболее значимых факторов риска в
развитии ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания
применен байесовский метод с расчетом апостериорных вероятностей развития рецидива у пациентов с данным фактором риска или сочетаниями различных факторов. За априорную вероятность (АпрВ) принимали их среднегодовую долю
от всех впервые выявленных больных туберкулезом органов
дыхания за исследуемые четыре года (она составила 4% – 0,04).
Апостериорная вероятность (АпосВ) – это вероятность развития рецидива у пациентов с данным фактором риска (в %)
[7]. Отбирали факторы риска с наибольшими значениями вероятности. Расчет АпосВ проводили по формуле:
АпосВ = АпосШ / (1 + АпосШ),
где АпосШ (апостериорные шансы) вычисляли по формуле:
АпосШ = АпрВ × ОППР,
где ОППР (отношение правдоподобия положительного результата) вычисляли для каждого фактора с определением его
специфичности и прогностической значимости положительного результата по заданным формулам [7].
Расчет доверительного интервала проводили по формуле [10]:
ДИ = р + 1,96 р (1 — р) / n,
где р = АпосШ / (1+ АпосШ).
Для исследования влияния одновременного сочетания нескольких факторов риска рассчитывали вероятность соответствующих сочетаний факторов [11]. Так, например, вероятность рецидива при сочетании первого и второго фактора
равнялась:
АпосВ1, 2 = АпосШ1, 2 / (1 + АпосШ1, 2),
где АпосШ1, 2 – апостериорные шансы сочетания первого и
второго факторов.
Полученные результаты представлены в таблицах 2, 3, 4, в
которых для каждого фактора риска рассчитана доля пациентов. При этом пациенты различались по группам: с ранними
рецидивами (основная группа) и без ранних рецидивов (группа сравнения).
Результаты исследования и обсуждение
При анализе возраста и пола 344 пациентов генеральной
совокупности установлено, что ранние рецидивы встречались у мужчин (74,4%) в 2,9 раза чаще, чем у женщин (25,6%).Среди пациентов обоих полов преобладали лица от 25 до 54 лет
(р < 0,05) (табл. 1). Обращает внимание то, что наименьшее
количество случаев ранних рецидивов туберкулеза органов
дыхания отмечено в возрастной группе от 18 до 24 лет у пациентов обоих полов (1,7% мужчин и 0,9% женщин). Ранние
рецидивы встречались достоверно чаще у лиц трудоспособного возраста от 45 до 54 лет (23,3% мужчин и 6,3% женщин,
р < 0,05). Сравнительный анализ возрастной и половой структуры изучаемых групп пациентов показал, что доли мужчин
существенно превышали доли женщин; в основной группе
почти в 3 раза, в группе сравнения – в 2,5 раза (р < 0,05). Тем не
менее, мужской пол достоверным фактором риска развития
ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания не являлся.
У пациентов с ранними рецидивами туберкулеза органов
дыхания преобладали (рис. 1) инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких (47,9% и 18,0%, соответственно). Доля фиброзно-кавернозного туберкулеза составила
1,7%, цирротического – 3,2%, казеозной пневмонии – 0,6%,
генерализованного туберкулеза с поражением органов дыхания – 2,6%.
В 50,0% случаев ранних рецидивов было выявлено бактериовыделение, в 40,1% случаев – деструкция легочной ткани.
Исследование частоты и характера лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) позволило установить, что 65,7% бактериовыделителей с ранними рецидивами
туберкулеза органов дыхания имели ЛУ МБТ; в структуре ЛУ
доля множественной лекарственной устойчивости составила
60,2%, широкой – 12,4%.
Развивались ранние рецидивы туберкулеза органов дыхания в подавляющем большинстве случаев в первые два года
от момента констатации клинического излечения и перевода
пациента в III группу диспансерного наблюдения – подобные
случаи составили 75,7%, и лишь в 5,8% рецидивы зафиксированы в сроки более чем пять лет после клинического излечения.
Сравнительный анализ основных медицинских характеристик больных с ранними рецидивами туберкулеза органов дыхания и лиц с клиническим излечением туберкулеза органов
дыхания позволил выделить наиболее значимые для развития
рецидивов факторы (табл. 2).
По нашим данным, среди медицинских факторов основную
роль в развитии ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания играет наличие лекарственной устойчивости МБТ (хотя
бы к одному противотуберкулезному препарату) при исходном заболевании. В основной группе доля больных с ЛУ МБТ
составила 51,5%, в то время как в группе сравнения – всего
9,2% (р < 0,01).
При оценке полноценности основного курса химиотерапии
учитывали непрерывность химиотерапии, ее переносимость,
адекватность с учетом ЛУ МБТ, регламентированную нормативными документами длительность и отсутствие грубых нарушений режима больными. Оказалось, что у 36,3% пациентов основной группы (в группе сравнения – у 6,1%, р < 0,01) основной курс следует признать неполноценным, преимущественно из-за нарушения стационарного и амбулаторного режима
лечения больными с асоциальным поведением и алкоголизмом/наркоманией в анамнезе, несмотря на то что в результате
было достигнуто клиническое излечение
Повышалась вероятность развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания, также и отсутствие противорецидивных курсов лечения – у 54,5% пациентов в основной группе и 35,7% в контрольной (р < 0,05).
Тяжелая сопутствующая патология встречалась у 87,8% пациентов основной и 62,2% группы сравнения (р < 0,01), при
этом более 50% пациентов обеих групп имели сочетание двух
и более хронических заболеваний. В структуре сопутствующей патологии пациентов обеих групп преобладали хронические неспецифические заболевания органов дыхания,
пищеварения, эндокринной системы, хронический алкоголизм. Стойкая утрата трудоспособности отражала тяжесть сопутствующих хронических заболеваний органов и систем, и у
пациентов со стойкой утратой трудоспособности достоверно
чаще развивались ранние рецидивы туберкулеза органов дыхания (33,3% в основной группе и 5,1% в контрольной, р < 0,01).
Интеркуррентные заболевания – пневмонии, грипп, обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы – в периоде клинического излечения были диагностированы у 53,0% пациентов
основной и 24,1% группы сравнения (р < 0,05), что также позволило предположить высокую вероятность развития ранних
рецидивов туберкулеза органов дыхания в период снижения
локальной иммунорезистентности на фоне острого интеркуррентного заболевания.
Клиническая форма туберкулеза органов дыхания при исходном заболевании не влияла на возможность развития раннего
рецидива. По наличию бактериовыделения, распада легочной ткани, по распространенности поражения легочной ткани при
исходном заболевании основная группа и группа сравнения также достоверно не различались, поэтому вышеуказанные факторы также не могли быть отнесены к факторам риска развития раннего рецидива туберкулеза органов дыхания. Значимые различия между основной и контрольной группами выявлены в отношении характера посттуберкулезных изменений
при констатации клинического излечения: у лиц с наличием
больших остаточных изменений в органах дыхания ранние рецидивы развивались достоверно чаще (в 56% в основной группе против 32,6% в контрольной, р < 0,05).
При анализе значения социальных факторов риска в развитии ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания (табл. 3)
выявлено преобладание в основной группе пациентов, ранее
отбывавших наказание в местах лишения свободы, находившихся после излечения в семейном или бытовом контакте с
бактериовыделителями, не имевших постоянной работы, не
состоящих в браке или в сожительстве при совместном ведении хозяйства либо имеющих неполные семьи (в общем,
определенные нами термином «семейная неустроенность»).
Однако статистически значимыми (р < 0,05) были только различия по фактору семейной неустроенности и по отсутствию
постоянной работы. Следует отметить, что более половины
пациентов обеих групп имели доходы ниже прожиточного минимума, но большинство проживало в благоприятных жилищно-бытовых условиях.
При оценке влияния на вероятность раннего рецидива туберкулеза органов дыхания каждого из факторов по отдельности выявлена более существенная роль медицинских, чем
социальных факторов (табл. 4). Вероятность развития раннего рецидива наиболее существенно увеличивают такие медицинские факторы, как стойкая утрата трудоспособности
в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием (на 21,4%),
неполноценный основной курс химиотерапии (на 19,8%), ЛУ
МБТ при исходном заболевании (на 18,9%), хронический алкоголизм (на 12,8%). Неблагоприятное влияние всех прочих
факторов, как медицинских, так и социальных, находится в
пределах 10%.
Поскольку в клинической практике практически никогда не
наблюдается изолированное воздействие какого-либо фактора, а всегда имеет место сочетание различных воздействий,
проведена оценка вероятности раннего рецидива туберкулеза органов дыхания при сочетании нескольких социальных и
медицинских факторов методом последовательного анализа
(табл. 5). Выявлено, что максимально неблагоприятное влияние оказывало сочетание таких факторов, как ЛУ МБТ при исходном заболевании туберкулезом, тяжелая сопутствующая
патология со стойкой утратой трудоспособности, включая
хронический алкоголизм, излечение с большими посттуберкулезными изменениями при неполноценном основном курсе
химиотерапии – в этих случаях вероятность развития раннего рецидива туберкулеза органов дыхания достигала 99,0%.
Сочетание только двух социальных или медицинских факторов повышало вероятность ранних рецидивов туберкулеза
органов дыхания до 10–66%, а сочетание трех и более факторов – до 66–99%.
При сравнении влияния различных факторов риска на развитие рецидивов туберкулеза органов дыхания можно предположить, что в развитии ранних рецидивов большую роль
играет эндогенная реактивация туберкулезного процесса в
органах дыхания.
У пациентов с ранними рецидивами туберкулеза органов
дыхания, в сравнении с клинически излеченными лицами, не
имевшими впоследствии рецидивов, были выделены факторы, существенно влияющие на рецидивирование специфического процесса: ЛУ МБТ при исходном заболевании, хронический алкоголизм, наличие стойкой утраты трудоспособности,
большие остаточные изменения в органах дыхания после излечения туберкулеза, неполноценный основной курс химиотерапии, отсутствие противорецидивного лечения, интеркуррентные заболевания, семейная неустроенность.Клинического излечения и перевода пациентов в III группу
диспансерного наблюдения. Следовательно, основные профилактические мероприятия у пациентов, входящих в группу риска развития раннего рецидива туберкулеза органов
дыхания, должны проводиться именно в этот промежуток
времени.
Фтизиатрам необходимо усилить контроль за лечением и
обследованием пациентов в I и II группах диспансерного наблюдения, продлить наблюдение пациентов с высоким риском
развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания в
этих группах до 24 мес., осуществлять наблюдение клинически излеченных лиц с проведением регулярных профилактических осмотров, включающих рентгенотомографию органов
грудной клетки и исследование мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посева не реже двух раз в год.
В статье проанализированы результаты применения картографического метода наблюдения в работе с очагами туберкулёзной инфекции в период с 2005 по 2011 гг. Картографический метод позволил визуализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу на территории городских поликлиник одного административного округа Москвы. Помимо случаев семейного туберкулёза, выявлены территориальные очаги, где рядом с источником заболел сосед по лестничной площадке. Таким образом, использование картографического метода наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции позволяет
обосновать необходимость расширения контингента обследуемых контактных лиц. Введение в практическую работу участкового врача фтизиатра компьютерной программы «Карта участка» позволит проводить эпидемиологический мониторинг на территории обслуживания при выявлении
больного туберкулёзом, определять контингент обследуемых контактных лиц в каждом конкретном случае, с целью обнаружения скрытых очагов туберкулёзной инфекции.
Ключевые слова: туберкулёз, очаг, контактные лица, карта участка.
В последние годы результаты противотуберкулёзной работы в России заметно улучшились благодаря ряду организационных мероприятий, которые начались еще в конце 90-х годов XX века и последовательно продолжаются [1]. Одним из важнейших показателей эффективности работы противотуберкулёзной службы и высокоинформативным в оценке эпидемической обстановки по туберкулёзу является показатель заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом [6]. Несмотря на то, что в последние 10 лет в Москве заболеваемость среди лиц из контакта с бактериовыделителями снизилась с
537,6 в 2001 г. до 108,1 на 100 тыс. среднегодовой численности контактирующих лиц в 2011 г., она превышает территориальный показатель заболеваемости туберкулёзом в 2,65 раза, а заболеваемость постоянных жителей – в 4,5 раза [4]. Многие авторы подчеркивают эпидемическую опасность очагов туберкулёза
в крупных городах и необходимость особого подхода к определению его границ и выявлению контактных лиц [3, 5, 7–13], однако в этой проблеме остается много нерешенных вопросов. Неизвестные, а потому и наиболее опасные очаги инфекции способствуют бесконтрольному распространению туберкулёза, повышая риск инфицирования и заболевания населения [2]. Поэтому в современной эпидемиологической ситуации для своевременного выявления больных туберкулёзом в условиях мегаполиса необходим комплексный подход при определении контингента обследуемых лиц, имеющих контакт с больным туберкулёзом.
Цель исследования – повысить эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёзной инфекции с использованием картографического метода.
Материал и методы. Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулёзной инфекции регламентированы рекомендациями, изложенными в приложении № 12 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям». В ГКУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения Москвы» в период с 2005 по 2011 гг., наряду с выполнением всех предусмотренных противоэпидемических мероприятий, дополнительно применяли картографический метод наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции. Суть метода заключается в том, что при помощи программы Adobe Photoshop, с использованием территориальной карты СВАО Москвы и адресного
справочника были составлены карты очагов туберкулёзной инфекции в пределах поликлинических участков. Для составления карт очагов туберкулёзной инфекции также использовали медицинские карты амбулаторных больных (форма №025/у, контрольные карты диспансерного наблюдения (форма №30/у), карты стационарных больных (форма №003/у). На картах, по адресам фактического проживания, отмечали
случаи заболевания туберкулёзом органов дыхания постоянных жителей, поставленных на учет в этот период с впервые диагностированным туберкулёзом или его рецидивом (рис. 1). Данные, нанесенные на карту, могут изменяться, дополняться и совершенствоваться. С использованием картографического метода изучены 1512 случаев заболевания туберкулёзом органов дыхания и его рецидивов. С целью визуализации эпидемической обстановки и пространственного анализа заболеваемости туберкулёзом
в очагах туберкулёзной инфекции проанализированы 56 семейных очагов (семейный контакт – СК) и 39 территориальных очагов (территориальный контакт – ТК), где туберкулёзом заболели соседи. При анализе данных использованы общепринятые методы математической статистики. Результаты исследования. Использование картографического метода позволило визуализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу на исследуемой территории. В большинстве случаев была установлена взаимосвязь очагов
туберкулёзной инфекции, когда на ограниченной территории в течение года выявлено несколько очагов. Примером может служить ситуация, представленная на рис. 2: в течение 2005 г. на ограниченном участке выявлены три очага туберкулёзной инфекции (в квартирах № 25, 16, 56), в 2006 г. на другом участке – еще три (в квартирах № 129, 172 и 146), а в 2007 г. скопление пяти выявленных очагов также отмечено на ограниченной территории (в квартирах № 105, 134, 285, 192, 7). Таким образом, визуализация очагов туберкулёзной инфекции с помощью картографического метода позволила выявить взаимосвязь отдельных очагов, обусловленную не только семейными отношениями, и расширить круг контактных лиц для последующего обследования. При анализе очагов по поликлиническим участкам было
установлено, что очаги распространены по всей территории обслуживания поликлиник, но при этом выявлены неблагополучные «зоны риска» – дома и дворы, на территории которых зарегистрировано от 8 до 13% всех случаев заболевания туберкулёзом за время наблюдения (рис. 3). Наличие подобных скоплений очагов туберкулёзной инфекции, выявленных за ограниченный период на ограниченной территории, указывает на недостатки в организации раннего выявления туберкулёза на территории данного поликлинических участка и на недостаточный объем противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции. При этом существующая в настоящее время в поликлиниках бумажная флюорокартотека не обеспечивает полноценного контроля за лицами, не прошедшими своевременно флюорографическое обследование, и в ходе модернизации информационного обеспечения лечебных учреждений требуется создание компьютерных картотек флюорографического обследования прикрепленного населения.
При помощи картографического метода выявлено 56 (3,7±0,5%) семейных очагов (СО), где зарегистрированы двое и более заболевших туберкулёзом в одной квартире.
Метод позволил выявить заболевших в очаге не только из «контакта», но и заболевших одновременно с источником инфекции, а также заболевших, ранее снятых с диспансерного учета по «контакту». В СО обследовано 115 заболевших, из них 56 источников инфекции и 59 – из контактных лиц. Установлено, что случаи семейного туберкулёза чаще возникали в бациллярных очагах (49 очагов, 87,5±4,4%), чем в очагах, где бактериовыделение у выявленного больного не установлено (7 очагов, 12,5±4,4%;р<0,001). У заболевших в СО преобладали инфильтративная форма туберкулёза (79,6%) и бактериовыделение (62,6%; р<0,001). Деструкция легочной ткани выявлена у каждого второго заболевшего: у 23 источников (58,9±7,8%) и у 19 контактных (46,3±7,8%), что свидетельствует о поздней диагностике туберкулёза в очагах туберкулёзной инфекции. Из 72 (62,6±4,5%) больных с бактериовыделением в семейных очагах множественная
лекарственная устойчивость МБТ установлена у 13 заболевших (18,0±4,5%), полирезистентность – у 12 (16,6±4,3%), монорезистентность – у 7 (9,7±3,4%), чувствительность ко всем противотуберкулёзным препаратам была сохранена только у 5 чел. (6,9±2,9%), при отсутствии данных о лекарственной устойчивости у 18 (25,0±5,1%). Таким образом, в СО, где проживает больной с бактериовыделением, лекарственная
устойчивостью возбудителя туберкулёза установлена у 32 заболевших (44,3±5,8%), что свидетельствует о высокой эпидемической опасности СО. При обследовании СО, помимо источника инфекции,
туберкулёз диагностировали у родственников одновременно в 19 семьях (32,2±6%), причем до двух лет наблюдения «по контакту» заболели 17 чел. (28,7±5,8%), а в сроки более двух лет – 23 чел. (38,9±6,3%). При этом чаще заболевали родители (отец, мать) и взрослый ребенок (сын,
дочь) – 30 случаев (53,5±6,6%; р<0,001). Установлено, что очаги туберкулёзной инфекции, где выявлен больной без бактериовыделения и в окружении проживают только взрослые, так же опасны, как и очаги с бактериовыделением. В СО I и II степени опасности с больными туберкулёзом проживали 97 контактных лиц, в последующем заболели туберкулёзом 42 из них (43,2±5%). В очагах без бактериовыделения проживали 22 контактных лица, позже диагностирован туберкулёз у 17 (77,2±8,9%), таким образом,
удельный вес заболевших в очагах без бактериовыделения в 1,8 раза выше (р<0,01), чем в очагах с бактериовыделением, что свидетельствует о необходимости обследовать все очаги туберкулёза независимо от клинической формы заболевания и наличия бактериовыделения у заболевшего. Установлена зависимость заболеваемости контактных лиц из очагов туберкулёзной инфекции от эффективности профилактического лечения и систематического наблюдения в диспансере. При помощи картографического метода проанализировано 39 территориальных очагов (ТО), к которым относили заболевших из квартир, расположенных на одном этаже с источником инфекции. В ТО обследовали 80 заболевших туберкулёзом, из них 39 источников и 41 сосед, заболевший туберкулёзом по «контакту». В ТО контактные лица заболевали чаще, если источником инфекции являлся больной с бактериовыделением (36 заболевших из 39 источников, 87,8±5,1%; р<0,001). Сравнительная характеристика очагов туберкулёзной инфекции по степени эпидемической опасности представлена в табл. 1. В СО I степени опасности заболели 11 чел. (19,6±3,6%), в ТО I степени – 13 чел. (16,2±3,6%; р>0,1). В СО II степени заболели 32 чел. (57,1±6,0%), в ТО II степени – 33 (41,2±6,0%; р>0,1). В СО III степени опасности не отмечено случаев заболевания
контактных лиц, в ТО III степени выявлено два случая заболевания туберкулёзом соседей (2,0±2,2%). При сравнении очагов без бактериовыделения установлены существенные отличия: в СО без бактериовыделения заболели 7 чел. (12,5±3,5%), в ТО – 32 чел. (40,0±3,5%; р<0,001). Таким образом, степень эпидемической опасности ТО без бактериовыделения достоверно выше степени опасности СО без бактериовыделения, что подтверждает необходимость обследовать контакты не только в СО, но и соседей по подъезду.
При анализе источников туберкулёзной инфекции по возрасту и полу установлено, что источником заболевания чаще является больной трудоспособного возраста, как в СО (45 чел., 80,3±9,0%), так и в ТО (32 чел., 78±9,0%). Мужчина источником туберкулёзной инфекции был в 25 СО (62,5±7,6%) и в 24 ТО (61,5±7,8%), женщина – в 15 СО (37,5±7,6%), в 15 ТО (38,4±7,8%) (р>0,1). Анализ очагов туберкулёзной инфекции по срокам выявления туберкулёза у контактных лиц представлен в табл.
2. При выявлении туберкулёза у одного члена семьи, одновременно выявляли туберкулёз легких у родственника чаще в СО (19 чел., 32,2±3,2%), чем в ТО (7,3±3,2%; р<0,001). Как в
течение первого года, так и в течение второго года наблюдения по «контакту» с больным туберкулёзом, достоверно чаще (р<0,05) выявляли туберкулёз легких в ТО (соответственно 10 чел., 24,3±4,1% и 14 чел, 34,1±4,9%), чем в СО (7 чел., 11,8±4,1% и 10 чел., 16,9±4,9%). Важно при этом подчеркнуть, что и в СО, и в ТО у трети заболевших (33,7% и 33,9%) из контактных лиц туберкулёз был выявлен более, чем через два года после первичной регистрации очага. При анализе клинической структуры выявленного туберкулёза достоверных различий между ТО и СО не отмечено (табл. 3). Преобладающей клинической формой туберкулёза при выявлении в очагах туберкулёзной инфекции является инфильтративный туберкулёз:
в СО он был диагностирован у 47 чел. (40,8±4,5), в ТО – у 33 (41,2±4,5%).
Анализ очагов туберкулёзной инфекции позволил определить организационные проблемы в привлечении контактных лиц на обследование и проведении профилактического лечения. Установлено, что каждый третий пациент, взятый на диспансерный учет по «контакту», игнорирует посещение диспансера, не обследуется и не получает профилактическое лечение: в СО таких было 43 чел. (36,1%), в ТО – 35 чел. (34,3%). Таким образом, в исследовании установлено, что как СО, так и ТО имеют высокую эпидемическую опасность, причем между ними не выявлено достоверных различий в особенностях источников инфекции, контактных лиц, условий передачи туберкулёзной инфекции. И те, и другие требуют постоянного
внимания участковых фтизиатров по максимальному выявлению «контактных» лиц и проведению противоэпидемических мероприятий в полном объеме.
Выводы
1. Картографический метод наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции позволяет визуализировать эпидемическую ситуацию на территории участка и более эффективно проводить мониторинг противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёзной инфекции.
2. Семейные и территориальные очаги туберкулёзной инфекции имеют высокую эпидемическую опасность, как и «условно опасные очаги туберкулёза», где проживает больной туберкулёзом без бактериовыделения, что требует включения в число обследуемых контактных лиц всех жителей подъезда, независимо от клинической формы и наличия бактериовыделения у источника туберкулёзной инфекции.
3. Внедрение в работу участкового фтизиатра картографического метода наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции позволит улучшить эпидемиологический мониторинг иопределить контингент контактных лиц с целью своевременной диагностики ранних форм туберкулёза, как в семейных, так и в территориальных очагах.
4. Для повышения качества профилактических мер в очагах
туберкулёзной инфекции необходимо увеличить срок наблюдения за контактными лицами и повторно проводить курсы химиопрофилактики.
Представлен комплекс противотуберкулёзных мероприятий, реализованный в Белгородской области на базе взаимодействия властных структур, органов управления здравоохранением различных уровней, фтизиатрической службы,
лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети,
Центра Госсанэпиднадзора, ФСИН, УВД, Миграционной службы, регионального отделения Общества Красного Креста,
средств массовой информации, общественности. Разработана нормативно-правовая база по туберкулёзу (областной
закон, постановление правительства, программы, приказы),
укреплена материально-техническая база, внедрена единая
региональная система эпидемиологического мониторинга
туберкулёза, персональная база учета флюорографических
осмотров населения и проч. В диагностику и лечение больных
туберкулёзом вовлечены учреждения первичной медико-санитарной помощи. Особое внимание уделяется противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулёза.
Эффективность программы подтверждается улучшением
основных эпидемиологических показателей за период с 2001 по
2012 год: снижением заболеваемости с 75,2 до 39,1, распространенности – с 166,1 до 52,2, смертности от туберкулёза – с 9,4
до 1,8 на 100 тысяч населения.
Ключевые слова: туберкулёз, областная программа противотуберкулёзных мероприятий, мониторинг, организация
медицинской помощи, выявление, диагностика, лечение, профилактика, противотуберкулёзные учреждения.Экономическая и социальная нестабильность в обществе в
конце ХХ и начале ХХI столетия привели в Российской Федерации в целом и в Белгородской области в частности, к существенному ухудшению эпидемической ситуации по туберкулёзу, которая сохраняется напряженной и в настоящее время.
Туберкулёз – одна из проблем не только здравоохранения,
но и общества в целом, наносящая значительный социальный
и материальный ущерб государству. В связи с этим повышение
эффективности противотуберкулёзных мероприятий и улучшение эпидемической ситуации по туберкулёзу в регионе
является одной из первоочередных задач здравоохранения
Белгородской области.
Реформирование и модернизация здравоохранения, направленные на улучшение ресурсного обеспечения медицинских учреждений и внедрение экономических рычагов управления, не смогли обойти стороной и фтизиатрическую службу.
Перед фтизиатрической службой области встала задача определения приоритетов и перспектив дальнейшего развития и
совершенствования мероприятий по противодействию распространению туберкулёза.
В области была разработана нормативно-правовая база по
туберкулёзу (областной закон, постановление правительства,
программы, приказы) обеспечивающая проведения всего
комплекса противотуберкулёзных мероприятий на всех уровнях оказания медицинской помощи.
В организации борьбы с туберкулёзом была определена
роль и ответственность властных структур, органов управления здравоохранением различных уровней. Налажено
межведомственное взаимодействие между фтизиатрической
службой, лечебно-профилактическими учреждениями общей
лечебной сети, Центром Госсанэпиднадзора, Федеральной
службой исполнения наказаний, Управлением внутренних
дел, Миграционной службой, Региональным отделением Общества Красного Креста, средствами массовой информации,
общественностью.
Начиная с 2000 года, в регионе особое внимание уделяли
укреплению материально-технической базы: был проведен
капитальный ремонт и реконструкция областных противотуберкулёзных диспансеров, открыты два центра оздоровления
детей и подростков, бактериологическая лаборатория, хирургический корпус с дифференциально-диагностическим отделением, отделением для лечения больных с множественной
лекарственной устойчивостью возбудителя и поликлиникой
при областном противотуберкулёзном диспансере (рис. 1).
В стационарах проведена дифференциация потоков больных туберкулёзом, обеспечивающая соблюдение принципов
инфекционного контроля.
Противотуберкулёзные кабинеты приведены к санитарным
нормативам. При клинико-диагностических лабораториях
ЦРБ и крупных лечебных учреждениях организованы центры
микроскопии мокроты.
В рамках реализации программ по борьбе с туберкулёзом приобретено современное диагностическое и лечебное
оборудование: автоматизированная система для детекции
микобактерий туберкулёза, оборудование для молекулярно-генетической диагностики, биохимические анализаторы,
спиральный компьютерный томограф, ультразвуковое и рентгенологическое оборудование, что позволило значительно
повысить качество диагностики и лечения больных туберкулёзом.
Укреплена хирургическая служба. В настоящее время на
базе головного учреждения возможны все виды торакальной
помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь (клапанная бронхоблокация, трансторакальная биопсия плевры и легкого, трансбронхиальная биопсия легкого и
внутригрудных лимфатических узлов, лечебно-диагностическая видеоторакоскопия, видеоассистированные торакотомии, диагностическая медиастиноскопия и др.)
Главными принципами в борьбе с туберкулёзом в области
были и остаются профилактика, раннее выявление, своевременная диагностика, организация лечения и противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулёзной инфекции.
Поэтому, наряду с укреплением материально-технической базы, большое внимание уделялось внедрению единой
системы эпидемиологического мониторинга туберкулёза,как основного инструмента успешной реализации стратегии
борьбы с туберкулёзом в Белгородской области.
В 2004 году в областном противотуберкулёзном диспансере был создан кабинет мониторинга, организовано программно-техническое обеспечение всех противотуберкулёзных учреждений. На уровне центральных районных больниц
выстроена информационная система, содержащая персонифицированную информацию о больном туберкулёзом.
Эти базы интегрируются в областном диспансере и обеспечивают возможность проведения анализа и управления противотуберкулёзными мероприятиями. Сформированная региональная система мониторинга туберкулёза дала возможность
получать достоверный статистический материал для оценки
эпидемической ситуации по туберкулёзу и проводить оперативный контроль, как в каждом из территориальных образований, так и по области в целом. И главное – своевременно
принимать управленческие решения.
При её реализации была получена практическая административная поддержка всех структур власти, начиная от Губернатора области, глав городских округов, глав муниципальных
образований до глав сельских поселений, которые своими
постановлениями, распоряжениями, приказами утвердили
конкретные планы противотуберкулёзных мероприятий, с
указанием ответственных лиц за реализацию системы мониторинга туберкулёза в каждом территориальном образовании с ежемесячной оценкой их эффективности.
В качестве примера, на рис. 3 приведено распоряжение главы муниципального образования .дальнейшее развитие профилактической направленности
медицинской помощи. При этом следует отметить, что эффективность проводимых в области противотуберкулёзных мероприятий напрямую зависит от организации деятельности
первичного звена здравоохранения по выявлению больных
туберкулёзом. В этих целях была разработана и внедрена организационная модель мониторинга выявления больных туберкулёзом (рис. 4).
Фтизиатрической службой совместно с общей лечебной
сетью были отработаны технологии организации персонифицированного планирования и учета профилактических
осмотров населения, начиная с конкретного участка, и заканчивая лечебным учреждением в целом, выполнения врачами
первичного звена клинического минимума обследования на Одним из основных направлений программных мероприятий по борьбе с туберкулёзом в Белгородской области стало Разработанные унифицированные формы планирования, учета, отчетности и оценки результатов
проверочных осмотров населения на туберкулёз
позволили получать сравнительную оценку эффективности работы различных ЛПУ. В целях повышения экономической мотивации медицинских
работников были разработаны критерии эффективности противотуберкулёзных мероприятий,
выполнение которых позволяло руководителям
учреждений проводить дополнительные денежные выплаты.
Внедрение организационной модели мониторинга по разделу «Выявление больных туберкулёзом», совместная работа и постоянная методическая помощь специалистам первичного звена
здравоохранения повысили результативность профилактических осмотров населения на туберкулёз.
Охват проверочными осмотрами населения на
туберкулёз с 2001 г. по 2012 г. увеличился на 13,7%
(с 66,2% до 75,3%), а число больных туберкулёзом
органов дыхания, выявленных активно при таких
осмотрах – на 13,4% (с 62,8% до 71,2%). При этом
выявление больных по результатам флюорографии увеличилась на 13,2%, а по прямой микроскопии мокроты – в 5 раз (рис. 5).
Организация персонифицированного планирования проверочных осмотров, активное привлечение к осмотру лиц из групп риска посредством
подворных обходы повлияли на своевременность
выявления случаев туберкулёза, в результате чего
уменьшилось количество запущенных форм Показатель заболеваемости фиброзно-кавернозным
туберкулёзом с 2001 г. по 2012 г. снизился в 12 раз,
с 2,4 до 0,2 на 100 тысяч населения (рис. 6).
Среди впервые выявленных больных туберкулёзом уменьшилось число умерших от туберкулёза на 74,2%
(с 3,5% до 0,9%), а число умерших, неизвестных диспансеру –
на 80,0% (с 1,5% до 0,3%).
В целях дальнейшего развития и улучшения качества флюорографического обследования населения области в 2011
году начато внедрение полицевого учета флюорографических осмотров населения на базе модуля «Флюорокартотека» программного комплекса «ТМ: Здоровье», используемого в медицинских организациях Белгородской области. На
сегодняшний день в девяти районах программа работает в
реальном режиме. Сетевую версию планируется завершить
в 2014 году.
Одним из важнейших принципов организации фтизиатрической помощи населению является соблюдение единства
и преемственности на всех этапах лечения. Амбулаторное лечение больных туберкулёзом проводится в противотуберкулёзных учреждениях и в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети (ФАП, сельских врачебных
амбулаториях, центрах врачей общей практики). Специфика
контингентов больных туберкулёзом (асоциальный образ жизни, низкие доходы) обусловила создание при областном противотуберкулёзном диспансере мобильной формы оказания
медицинской помощи (бригада по доставке препаратов на дом)в целях обеспечения контролируемого приема препаратов и
предотвращения досрочного прекращения лечения.
С учетом факторов, обусловливающих различия между
городом и селом, в области использованы особые организационные формы и методы работы со специалистами общей
лечебной сети. Для этих целей была создана организационная модель мониторинга по разделу «Диагностика и лечение
больных туберкулёзом» (рис.7).Основным принципом организации лечения явилось непосредственное наблюдение за приемом больными противотуберкулёзных препаратов и повышение приверженности к
лечению.
Для профилактики прерывания лечения был разработан
комплекс мотивационных мер, включающий:
— выбор пациентом места лечения;
— социальную поддержку за счет средств областного бюджета;
— обучение в «школе туберкулёза» с участием психолога;
— консультации нарколога, при необходимости и с согласия
больного – проведение бесплатного кодирования;
— взаимодействие с администрацией муниципальных образований, главами сельских поселений, представителями церкви, органов охраны правопорядка и др.
В области создана система лекарственного обеспечения с
организацией единого склада препаратов первого и второго
ряда на базе аптеки областного противотуберкулёзного диспансера.
С 2008 года обеспечение препаратами I и II ряда составляло 100% от расчетной потребности. Все вопросы, связанные
с назначением режимов лечения рассматриваются на ЦВКК.
Имеющаяся материально-техническая база лаборатории
позволяет в короткие сроки определять чувствительность
микобактерий туберкулёза и назначать адекватные схемы
химиотерапии.
Комплексный подход к использованию современных организационных технологий химиотерапии позволил добиться
в 80,0% случаев общего успеха лечения среди впервые выявленных больных туберкулёзом легких в общей когорте и
90,0% – в когорте больных туберкулёзом при сохраненной
лекарственной чувствительности возбудителя.
Доля досрочного прекращения от лечения среди всех групп
пациентов (впервые выявленные, рецидивы, другие) составила 3,0%.
Вместе с тем, на результаты лечения влияет рост больных с
множественной лекарственной устойчивостью микобактерий
туберкулёза. В последние годы в области стабильно высокой
остается доля больных, выделяющих микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ)
(рис. 8).
В 2012 году микобактерии туберкулёза с МЛУ выявлены
у 17,2% впервые выявленных больных (2011 г. – 18,6%), а среди контингентов больных туберкулёзом доля больных с МЛУ
возбудителя составила 55,3% (2011 г. – 55,8%). Лечение таких
больных требует больших усилий, так как длится от 18 до
36 месяцев и только постоянная систематическая работа с
пациентом фтизиатра, психолога и социального работника позволяет провести противотуберкулёзную химиотерапию.
С 2006 года в Белгородской области проводится работа по
внедрению подсистемы мониторинга противоэпидемических
мероприятий в очагах туберкулёза.
В связи с высоким уровнем заболеваемости из бациллярных
очагов, возникла необходимость усиления комплекса противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёза, особенно в территориях высокого риска, где ежегодно выявляются
больные. С целью оптимизации и повышения эффективности
противоэпидемических мероприятий в этих территориях
было принято решение организовать обследование населения отдельных населенных пунктов, которые определены
как «сельский очаг», или единое эпидемиологическое пространство. В 2012 году был разработан комплекс эффективных
мер по организации целевого обследования контактных лиц.
силами флюорографического центра ОГКУЗ «Противотуберкулёзный диспансер», а также флюорографической техники
районов области, с одновременным использованием других
методов выявления (туберкулинодиагностика у детей и подростков и микроскопический метод). Данные мероприятия
определенным образом сфокусированы на уменьшение количества очагов туберкулёза и увеличения территорий свободных от туберкулёза, так называемых «зеленых зон».
Результаты этой работы позитивно сказались и на снижении
показателя заболеваемости контактных лиц (рис. 9 ).
Заключение
Разработанная и внедренная модель оказания противотуберкулёзной помощи населению Белгородской области
предоставила возможность обеспечить многоуровневое
управление и контроль всего комплекса мероприятий по
предупреждению распространения туберкулёза. Она явилась реальным инструментом повышения эффективности
противотуберкулёзных мероприятий в регионе, что достоверно подтверждено улучшением основных показателей,
характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулёзу
(рис. 10).
Показатель заболеваемости туберкулёзом за период с 2001
по 2012 год уменьшился на 48,0% – с 75,2 до 39,1 на 100 тысяч
населения (в среднем по Российской Федерации – 68,1).
Показатель распространенности туберкулёза уменьшился
на 66,7%, с 166,1 до 52,2 (в среднем по Российской Федерации
– 157,7). Соотношение показателей заболеваемости и распространенности заболевания снизилось с 1:2,2 в 2001 году до
1:1,3 в 2012 году (показатель при плохо функционирующей системе контроля туберкулёза составляет 1:3,5).
Показатель смертности от туберкулёза снизился на 80,8%, с
9,4 (2001 г.) до 1,8 (2012 г.) на 100 тысяч населения (в среднем по
Российской Федерации –12,1).
Актуальность. Проблема нерешительности (неуверенности) позиции части населения в отношении вакцинации (vaccine hesitancy) становится еще более актуальной в свете пандемии коронавируса, которая выступила импульсом для ее обострения. В 2019 г. ВОЗ объявила недоверие вакцинации одной из глобальных угроз здоровью. Цель. Комплексный анализ факторов возникновения недоверия населения РФ к вакцинопрофилактике с последующим формированием рекомендаций по повышению приверженности населения вакцинации. Материалы и методы. Проведено кабинетное исследование, включающее статистический, фактологический анализ по объектам исследования, а также качественный и количественный анализ данных открытых источников информации. Основными источниками информации выступили антивакцинальные сообщения в социальных сетях и СМИ, официальные сайты и социальные сети профильных федеральных органов исполнительной власти РФ. Результаты и обсуждение. Социальные сети являются основным источником распространения недостоверной информации о прививках. Наиболее активными площадками распространения антивакцинальных сообщений в социальных сетях являются Одноклассники и Вконтакте. Антивакцинальная риторика в Facebook, Instagram, Вконтакте, Одноклассниках, Telegram, Twitter, Tik Tok, You Tube, Live Journal, СМИ и на форумах является в целом схожей. В качестве объекта антивакцинальной риторики чаще всего в постах фигурируют слова «вакцины», «вакцинация», «прививки». Такая риторика в основном направлена на детские прививки. Целевой аудиторией антивакцинальной пропаганды являются, в первую очередь, родители. Выборка целевой аудитории сомневающегося населения, сформированная на основе зарегистрированных пользователей социальной сети Вконтакте, составила 90 937 человек. Значительная часть сомневающегося населения – женщины (85%). Средний возраст представителя целевой аудитории – 35,4 лет, большинство от общего числа выборкиь состоит в браке – 83,1%. Почти треть (24,1%) российской аудитории антивакцинального движения составляют жители Центрального федерального округа. Деятельность участников ключевых групп влияния характеризуется высоким уровнем сплоченности внутри антивакцинального движения, что проявляется во взаимных репостах информации, совместных акциях, прямых эфирах и анонсировании мероприятиях «соратников». Среди основных мотивов участия в антивакцинальном движении можно выделить коммерческие интересы по продвижению услуг и продуктов, альтернативных вакцинации, а также привлечение внимания аудитории. Важно отметить, что наиболее активные представители антивакцинального движения в большинстве своем не имеют медицинского образования. Меры по повышению приверженности. В рамках повышения приверженности вакцинации применяется широкий спектр методов и способов информационного воздействия на граждан – отдельные информационные порталы, ведение социальных сетей, очные просветительские мероприятия, специальные проекты, организация горячих линий по вопросам вакцинопрофилактики. Заключение. В рамках проведенного исследования удалось рассмотреть и структурировать основные факторы, влияющие на доверие населения к вакцинопрофилактике, включая направления активности в информационном поле, характеристики целевой аудитории и ключевых акторов антивакцинального движения. Наряду с этим, проведен анализ существующих мер по ограничению влияния антивакцинального движения и повышения приверженности иммунопрофилактике, осуществляемых усилиями государственных институтов, врачебного сообщества и представителей медиа (лидеров мнений). Проделанная работа позволила сформировать рекомендации по развитию системы иммунопрофилактики в части информирования населения, изменения нормативной правовой базы и разработки структурного содержания дорожной карты мероприятий по повышению приверженности населения вакцинопрофилактике.