В статье проанализированы результаты применения картографического метода наблюдения в работе с очагами туберкулёзной инфекции в период с 2005 по 2011 гг. Картографический метод позволил визуализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу на территории городских поликлиник одного административного округа Москвы. Помимо случаев семейного туберкулёза, выявлены территориальные очаги, где рядом с источником заболел сосед по лестничной площадке. Таким образом, использование картографического метода наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции позволяет
обосновать необходимость расширения контингента обследуемых контактных лиц. Введение в практическую работу участкового врача фтизиатра компьютерной программы «Карта участка» позволит проводить эпидемиологический мониторинг на территории обслуживания при выявлении
больного туберкулёзом, определять контингент обследуемых контактных лиц в каждом конкретном случае, с целью обнаружения скрытых очагов туберкулёзной инфекции.
Ключевые слова: туберкулёз, очаг, контактные лица, карта участка.
В последние годы результаты противотуберкулёзной работы в России заметно улучшились благодаря ряду организационных мероприятий, которые начались еще в конце 90-х годов XX века и последовательно продолжаются [1]. Одним из важнейших показателей эффективности работы противотуберкулёзной службы и высокоинформативным в оценке эпидемической обстановки по туберкулёзу является показатель заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом [6]. Несмотря на то, что в последние 10 лет в Москве заболеваемость среди лиц из контакта с бактериовыделителями снизилась с
537,6 в 2001 г. до 108,1 на 100 тыс. среднегодовой численности контактирующих лиц в 2011 г., она превышает территориальный показатель заболеваемости туберкулёзом в 2,65 раза, а заболеваемость постоянных жителей – в 4,5 раза [4]. Многие авторы подчеркивают эпидемическую опасность очагов туберкулёза
в крупных городах и необходимость особого подхода к определению его границ и выявлению контактных лиц [3, 5, 7–13], однако в этой проблеме остается много нерешенных вопросов. Неизвестные, а потому и наиболее опасные очаги инфекции способствуют бесконтрольному распространению туберкулёза, повышая риск инфицирования и заболевания населения [2]. Поэтому в современной эпидемиологической ситуации для своевременного выявления больных туберкулёзом в условиях мегаполиса необходим комплексный подход при определении контингента обследуемых лиц, имеющих контакт с больным туберкулёзом.
Цель исследования – повысить эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёзной инфекции с использованием картографического метода.
Материал и методы. Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулёзной инфекции регламентированы рекомендациями, изложенными в приложении № 12 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям». В ГКУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения Москвы» в период с 2005 по 2011 гг., наряду с выполнением всех предусмотренных противоэпидемических мероприятий, дополнительно применяли картографический метод наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции. Суть метода заключается в том, что при помощи программы Adobe Photoshop, с использованием территориальной карты СВАО Москвы и адресного
справочника были составлены карты очагов туберкулёзной инфекции в пределах поликлинических участков. Для составления карт очагов туберкулёзной инфекции также использовали медицинские карты амбулаторных больных (форма №025/у, контрольные карты диспансерного наблюдения (форма №30/у), карты стационарных больных (форма №003/у). На картах, по адресам фактического проживания, отмечали
случаи заболевания туберкулёзом органов дыхания постоянных жителей, поставленных на учет в этот период с впервые диагностированным туберкулёзом или его рецидивом (рис. 1). Данные, нанесенные на карту, могут изменяться, дополняться и совершенствоваться. С использованием картографического метода изучены 1512 случаев заболевания туберкулёзом органов дыхания и его рецидивов. С целью визуализации эпидемической обстановки и пространственного анализа заболеваемости туберкулёзом
в очагах туберкулёзной инфекции проанализированы 56 семейных очагов (семейный контакт – СК) и 39 территориальных очагов (территориальный контакт – ТК), где туберкулёзом заболели соседи. При анализе данных использованы общепринятые методы математической статистики. Результаты исследования. Использование картографического метода позволило визуализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу на исследуемой территории. В большинстве случаев была установлена взаимосвязь очагов
туберкулёзной инфекции, когда на ограниченной территории в течение года выявлено несколько очагов. Примером может служить ситуация, представленная на рис. 2: в течение 2005 г. на ограниченном участке выявлены три очага туберкулёзной инфекции (в квартирах № 25, 16, 56), в 2006 г. на другом участке – еще три (в квартирах № 129, 172 и 146), а в 2007 г. скопление пяти выявленных очагов также отмечено на ограниченной территории (в квартирах № 105, 134, 285, 192, 7). Таким образом, визуализация очагов туберкулёзной инфекции с помощью картографического метода позволила выявить взаимосвязь отдельных очагов, обусловленную не только семейными отношениями, и расширить круг контактных лиц для последующего обследования. При анализе очагов по поликлиническим участкам было
установлено, что очаги распространены по всей территории обслуживания поликлиник, но при этом выявлены неблагополучные «зоны риска» – дома и дворы, на территории которых зарегистрировано от 8 до 13% всех случаев заболевания туберкулёзом за время наблюдения (рис. 3). Наличие подобных скоплений очагов туберкулёзной инфекции, выявленных за ограниченный период на ограниченной территории, указывает на недостатки в организации раннего выявления туберкулёза на территории данного поликлинических участка и на недостаточный объем противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции. При этом существующая в настоящее время в поликлиниках бумажная флюорокартотека не обеспечивает полноценного контроля за лицами, не прошедшими своевременно флюорографическое обследование, и в ходе модернизации информационного обеспечения лечебных учреждений требуется создание компьютерных картотек флюорографического обследования прикрепленного населения.
При помощи картографического метода выявлено 56 (3,7±0,5%) семейных очагов (СО), где зарегистрированы двое и более заболевших туберкулёзом в одной квартире.
Метод позволил выявить заболевших в очаге не только из «контакта», но и заболевших одновременно с источником инфекции, а также заболевших, ранее снятых с диспансерного учета по «контакту». В СО обследовано 115 заболевших, из них 56 источников инфекции и 59 – из контактных лиц. Установлено, что случаи семейного туберкулёза чаще возникали в бациллярных очагах (49 очагов, 87,5±4,4%), чем в очагах, где бактериовыделение у выявленного больного не установлено (7 очагов, 12,5±4,4%;р<0,001). У заболевших в СО преобладали инфильтративная форма туберкулёза (79,6%) и бактериовыделение (62,6%; р<0,001). Деструкция легочной ткани выявлена у каждого второго заболевшего: у 23 источников (58,9±7,8%) и у 19 контактных (46,3±7,8%), что свидетельствует о поздней диагностике туберкулёза в очагах туберкулёзной инфекции. Из 72 (62,6±4,5%) больных с бактериовыделением в семейных очагах множественная
лекарственная устойчивость МБТ установлена у 13 заболевших (18,0±4,5%), полирезистентность – у 12 (16,6±4,3%), монорезистентность – у 7 (9,7±3,4%), чувствительность ко всем противотуберкулёзным препаратам была сохранена только у 5 чел. (6,9±2,9%), при отсутствии данных о лекарственной устойчивости у 18 (25,0±5,1%). Таким образом, в СО, где проживает больной с бактериовыделением, лекарственная
устойчивостью возбудителя туберкулёза установлена у 32 заболевших (44,3±5,8%), что свидетельствует о высокой эпидемической опасности СО. При обследовании СО, помимо источника инфекции,
туберкулёз диагностировали у родственников одновременно в 19 семьях (32,2±6%), причем до двух лет наблюдения «по контакту» заболели 17 чел. (28,7±5,8%), а в сроки более двух лет – 23 чел. (38,9±6,3%). При этом чаще заболевали родители (отец, мать) и взрослый ребенок (сын,
дочь) – 30 случаев (53,5±6,6%; р<0,001). Установлено, что очаги туберкулёзной инфекции, где выявлен больной без бактериовыделения и в окружении проживают только взрослые, так же опасны, как и очаги с бактериовыделением. В СО I и II степени опасности с больными туберкулёзом проживали 97 контактных лиц, в последующем заболели туберкулёзом 42 из них (43,2±5%). В очагах без бактериовыделения проживали 22 контактных лица, позже диагностирован туберкулёз у 17 (77,2±8,9%), таким образом,
удельный вес заболевших в очагах без бактериовыделения в 1,8 раза выше (р<0,01), чем в очагах с бактериовыделением, что свидетельствует о необходимости обследовать все очаги туберкулёза независимо от клинической формы заболевания и наличия бактериовыделения у заболевшего. Установлена зависимость заболеваемости контактных лиц из очагов туберкулёзной инфекции от эффективности профилактического лечения и систематического наблюдения в диспансере. При помощи картографического метода проанализировано 39 территориальных очагов (ТО), к которым относили заболевших из квартир, расположенных на одном этаже с источником инфекции. В ТО обследовали 80 заболевших туберкулёзом, из них 39 источников и 41 сосед, заболевший туберкулёзом по «контакту». В ТО контактные лица заболевали чаще, если источником инфекции являлся больной с бактериовыделением (36 заболевших из 39 источников, 87,8±5,1%; р<0,001). Сравнительная характеристика очагов туберкулёзной инфекции по степени эпидемической опасности представлена в табл. 1. В СО I степени опасности заболели 11 чел. (19,6±3,6%), в ТО I степени – 13 чел. (16,2±3,6%; р>0,1). В СО II степени заболели 32 чел. (57,1±6,0%), в ТО II степени – 33 (41,2±6,0%; р>0,1). В СО III степени опасности не отмечено случаев заболевания
контактных лиц, в ТО III степени выявлено два случая заболевания туберкулёзом соседей (2,0±2,2%). При сравнении очагов без бактериовыделения установлены существенные отличия: в СО без бактериовыделения заболели 7 чел. (12,5±3,5%), в ТО – 32 чел. (40,0±3,5%; р<0,001). Таким образом, степень эпидемической опасности ТО без бактериовыделения достоверно выше степени опасности СО без бактериовыделения, что подтверждает необходимость обследовать контакты не только в СО, но и соседей по подъезду.
При анализе источников туберкулёзной инфекции по возрасту и полу установлено, что источником заболевания чаще является больной трудоспособного возраста, как в СО (45 чел., 80,3±9,0%), так и в ТО (32 чел., 78±9,0%). Мужчина источником туберкулёзной инфекции был в 25 СО (62,5±7,6%) и в 24 ТО (61,5±7,8%), женщина – в 15 СО (37,5±7,6%), в 15 ТО (38,4±7,8%) (р>0,1). Анализ очагов туберкулёзной инфекции по срокам выявления туберкулёза у контактных лиц представлен в табл.
2. При выявлении туберкулёза у одного члена семьи, одновременно выявляли туберкулёз легких у родственника чаще в СО (19 чел., 32,2±3,2%), чем в ТО (7,3±3,2%; р<0,001). Как в
течение первого года, так и в течение второго года наблюдения по «контакту» с больным туберкулёзом, достоверно чаще (р<0,05) выявляли туберкулёз легких в ТО (соответственно 10 чел., 24,3±4,1% и 14 чел, 34,1±4,9%), чем в СО (7 чел., 11,8±4,1% и 10 чел., 16,9±4,9%). Важно при этом подчеркнуть, что и в СО, и в ТО у трети заболевших (33,7% и 33,9%) из контактных лиц туберкулёз был выявлен более, чем через два года после первичной регистрации очага. При анализе клинической структуры выявленного туберкулёза достоверных различий между ТО и СО не отмечено (табл. 3). Преобладающей клинической формой туберкулёза при выявлении в очагах туберкулёзной инфекции является инфильтративный туберкулёз:
в СО он был диагностирован у 47 чел. (40,8±4,5), в ТО – у 33 (41,2±4,5%).
Анализ очагов туберкулёзной инфекции позволил определить организационные проблемы в привлечении контактных лиц на обследование и проведении профилактического лечения. Установлено, что каждый третий пациент, взятый на диспансерный учет по «контакту», игнорирует посещение диспансера, не обследуется и не получает профилактическое лечение: в СО таких было 43 чел. (36,1%), в ТО – 35 чел. (34,3%). Таким образом, в исследовании установлено, что как СО, так и ТО имеют высокую эпидемическую опасность, причем между ними не выявлено достоверных различий в особенностях источников инфекции, контактных лиц, условий передачи туберкулёзной инфекции. И те, и другие требуют постоянного
внимания участковых фтизиатров по максимальному выявлению «контактных» лиц и проведению противоэпидемических мероприятий в полном объеме.
Выводы
1. Картографический метод наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции позволяет визуализировать эпидемическую ситуацию на территории участка и более эффективно проводить мониторинг противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёзной инфекции.
2. Семейные и территориальные очаги туберкулёзной инфекции имеют высокую эпидемическую опасность, как и «условно опасные очаги туберкулёза», где проживает больной туберкулёзом без бактериовыделения, что требует включения в число обследуемых контактных лиц всех жителей подъезда, независимо от клинической формы и наличия бактериовыделения у источника туберкулёзной инфекции.
3. Внедрение в работу участкового фтизиатра картографического метода наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции позволит улучшить эпидемиологический мониторинг иопределить контингент контактных лиц с целью своевременной диагностики ранних форм туберкулёза, как в семейных, так и в территориальных очагах.
4. Для повышения качества профилактических мер в очагах
туберкулёзной инфекции необходимо увеличить срок наблюдения за контактными лицами и повторно проводить курсы химиопрофилактики.
Литература
1. Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулёзом в современных эпидемиологических
условиях.- М.: Нью-Терра. – 2011. –С. 69-70.
2. Васильев А.В. Туберкулёз и город. Проблемы профилактики, диагностики и лечения туберкулёза // Труды СПбНИИ фтизиопульмонологии. –
Т. 11. – СПб., 1996.- С. 6-16.
3. Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёза: Методические рекомендации № 2000/185.- СПбНИИ
фтизиопульмонологии. – СПб., 2003. – С. 6-14.
4. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Рыбка Л.Н. и др. Туберкулёз в городе Москве (2011 г.) Аналитический обзор. – М.: МНПЦБТ.- 2012. – С. 58-59.
5. Скрынник Н.А. Проблема неизвестных очагов туберкулёзной инфекции в условиях современного города // Труды СПбНИИ фтизиопульмонологии. – Том 11. – СПб, 1996. – С. 35-39.
6. Шилова М.В. Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулёзу: Методические рекомендации № 0100/5973-07-34. – М.: ММА им. И.М.
Сеченова.- 2007.- С.1-5.
7. Van Wyk, Mandalakas S.S., Enarson A.M. et al. Tuberculosis contact investigation in a high-burden setting: house or household? // Intern. J. Tuberc. Lung
Dis. – 2012. – Vol. 16. – N. 2. – Р. 157-162.
8. Webb R.M., Holcombe M., Pearson M.M. Tuberculosis contact investigation in a rural state // Intern. J. Tuberc. Lung Dis. – 2003. – Vol. 7. –N. 3. – Р. 353-357.
9. Funk E.A. Tuberculosis contact investigations in rural Alaska: a unique challenge // Intern. J. Tuberc. Lung Dis. – 2003. – Vol. 7. – N. 3. – Р. 349-352.
10. Lee M.S-N., Leung C-C., Kam K-M. et al. Early and late tuberculosis risks among close contacts in Hong Kong // Intern. J. Tuberc. Lung Dis. – 2008. – Vol. 12.
– N. 3. – Р. 281-287.
11. Ling D-L., Liaw Y-P., Lee C-Y. et al. Contact investigation for tuberculosis in Taiwan contacts aged under 20 years in 2005 // Intern. J. Tuberc. Lung Dis. – 2011.
– Vol. 15. – N. 1. – Р. 50-55.
12. Kilicaslan Z., Kiyan E., Kucuk C. et al. Risk of active tuberculosis in adult household contacts of smear-positive pulmonary tuberculosis cases //
Intern. J. Tuberc. Lung Dis. -2009. – Vol. 13. – N. 1. – Р. 93-98.
13. Morrison J., Pai M., Hopewell Ph. C. Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low-income and
middle-income countries: a systematic review and meta-analysis // The Lancet Infect. Diseases. – 2008. – Vol. 8. – N. 6. – Р. 359-368
